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cartas al director  

 

Varias cartas al director.

Autores:

Codigo de referencia de este contenido:
:Varias cartas al director. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);7 :349 - 354
 

 

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Dr. Fernando Cerveró Santiago: Presidente electo de la IASP

Dr. Fernando Cervero Santiago: President-elect of the IASP

Sr. Director:

Escribir sobre el Dr. Cerveró (figs. 1 y 2), investigador, clínico, profesor, ponente, editor, escritor, es muy fácil; no hay más que poner su nombre en Google, buscador por excelencia, y aparecen unos cuantos cientos de referencias, curriculums, listas de artículos, libros y, probablemente, ese puede ser el enfoque que se espera para una revista científica, la revista de la Sociedad Española del Dolor.

Después de haber compartido con él (fig. 3) unos cuantos congresos y reuniones en España y allende los mares, y algunas conversaciones; comprobar cómo habla con entusiasmo sobre sus proyectos y lo que le cuesta derivar la conversación hacia temas más personales; después de todo esto, me interesa mucho más empezar por comprender al hombre, al padre y al abuelo, al ser humano que hay detrás de Fernando Cerveró Santiago. Desde luego, no me voy a olvidar de completar el perfil profesional y cient´ıfico del primer latino y primer español que ocupa la presidencia de la Organización Internacional del Dolor, la IASP.

Su origen es valenciano por parte de padre, su abuelo era periodista financiero, y andaluz, de Málaga, por parte de su madre; su abuelo materno era veterinario.

Fernando Cerveró nació el 28 de abril de 1949, en lo que era entonces Guinea Española, hoy Guinea Ecuatorial. Su padre y toda la familia pasaron la guerra civil española en el lado republicano, sufriendo las consecuencias. Sus padres se conocieron durante la guerra civil y emigraron a Guinea, donde su padre fue gerente de una finca agrícola.

El clima tropical le provocó problemas de salud, por lo que pasó su infancia en Madrid, junto a su hermano mayor y al cuidado de sus abuelos maternos; los otros dos hermanos pequeños permanecieron en Guinea. Sus padres les visitaban de vez en cuando hasta finales de los an˜os sesenta, tras la independencia de Guinea, en que la familia regresó definitivamente a España.

En 1972 Fernando Cerveró se casa con una compañera de la facultad, que en la actualidad ejerce de oftalmóloga en Inglaterra. Su primer hijo, Pedro, nace en Madrid, y su segundo hijo, Andrés, en Edimburgo. Tras la separación de su primera esposa en 1989, se casa con Jenny Laird, que había trabajado con él en investigación en dolor y que en la actualidad trabaja en AstraZéneca.

Fernando tiene dos debilidades que no oculta: cuando habla de su hija Luisa, de trece años, y de su nieta Poppy, se le ilumina el rostro con una sonrisa abierta.

Iniciemos un recorrido por su trayectoria profesional. Estudia Medicina en la Universidad Complutense de Madrid

desde 1966 a 1972, con una inclinación temprana por la investigación y la neurociencia. Ingresa como alumno interno en la Cátedra de Fisiología que dirigía el Profesor Antonio Gallego; allí completa su tesis doctoral con un estudio sobre la transmisión sensorial en los ganglios raquídeos, continuando con el análisis de las respuestas de las fibras aferentes más finas, relacionadas con el dolor.

En 1975 ingresa con una beca en la Universidad de Edimburgo, donde trabaja junto al Profesor Ainsley Iggo. Esta etapa marcará la pasión del Dr. Cerveró por el estudio del dolor y su vinculación con la International Association for the Stuty of Pain (IASP), ya que el Profesor Iggo fue uno de los fundadores y su tercer presidente.

Se afilia a la IASP en 1975, viviendo una etapa apasionante de esta organización, con presidentes que han marcado una trayectoria: Bonica, Wall, Melzack. Fernando ha ocupado importantes posiciones de responsabilidad y una especialmente querida por él, como representante de la IASP para Latinoamérica, donde podemos confirmar que tiene numerosos y entrañables amigos.

En Edimburgo estuvo más de ocho años, ocupando una posición como Profesor agregado en el Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina. A continuación, estuvo más de diez años en Bristol, donde formó un importante grupo de investigación de dolor visceral.

Después de casi 20 años regresa a España como catedrático de Fisiología de la Universidad de Alcalá de Henares, creando un grupo investigador muy activo en estudios sobre el dolor.

En el año 2002 recibe una oferta tentadora como Director de la Unidad de Investigación de Anestesia de la Universidad McGill de Montreal (figs. 4 y 5), a la vez que su esposa Jenny ocupa la dirección de Investigación en Analgesia de AstraZéneca. El pasado año fue nombrado Director del Centro de Investigación de Dolor de la Universidad McGill.

Quiero terminar con la declaración de Fernando Cerveró como candidato a presidente de la IASP:

«Quiero aprovechar la gran diversidad de la IASP y su dimensión internacional. Mi trayectoria, nacido en África, educado en España, trabajando en diferentes universidades europeas y americanas, me proporciona la motivación y la experiencia para proyectar la IASP más allá de su base tradicional. Hemos construido una extraordinaria colabora­ción de científicos y clínicos comprometidos con programas de alta calidad para el estudio y el control del dolor. Quiero conseguir reclutar el talento de más miembros de todo el mundo para que su contribución a la IASP se una al stock de excelencia que ya tenemos».

Para concluir, un deseo que estoy seguro compartís todos vosotros: que el congreso mundial de la IASP de 2016 sea en España.

A. Bustamante

Miembro de la SED, Madrid, España

Correo electrónico: Antonio.bustamante@globalpain.com

 

Utilización de fentanilo oral como premedicación en pacientes pediátricos

Use of oral fentanyl as premedication in paediatric patients

Sr. Director:

Quisiera hacer una reñexión en relación al artículo publicado en la Revista de la Sociedad Española del Dolor, en el n.° 3 de 2010, por Velázquez y Muñoz-Garrido1.

El original que presentan Velázquez y Muñoz-Garrido1 hace referencia a la utilización de un opioide, el fentanilo, como premedicación en pacientes pediátricos, y los resultados que obtienen le otorgan un grado de seguridad, eficacia y comodidad muy adecuados. Los anestesiólogos que a diario estamos en quirófano llevamos valorando desde hace tiempo los beneficios que se obtienen con los opioides como medicación preoperatoria. Sin embargo, cabe recordar que tanto en la ficha técnica del fármaco como en su indicación no viene reñejado su uso en pacientes como premedicación, tal y como recuerdan los autores del artículo

Mi comentario se centra en la utilización que se está haciendo de los opioides como ansiolíticos y el riesgo real que tiene su utilización como premedicación al favorecer los mecanismos implicados en la cronificación del dolor agudo. Ya existen sociedades de anestesiología como la SFAR (Société Francaise d’Anesthesie-Réanimation), que en sus recomendaciones2 de buena práctica aboga por una dismi­nución en la utilización de opioides durante el peroperato-rio, haciendo especial hincapié en la preanestesia, donde afirman que tiene que abandonarse la premedicación con opioides por el riesgo real de hiperalgesia.

Los anestesiólogos somos responsables no solo del acto anestésico y de la preparación adecuada del paciente, sino que nuestra labor y nuestras acciones tienen reñejo en los pacientes a largo plazo tal y como lo demuestran múltiples artículos35 relacionados con la cronificación del dolor agudo. En nuestra mano está, por lo tanto, poner todas las herramientas necesarias para evitar que el dolor cronifique, y hemos de plantearnos que acciones tan sencillas como una correcta premedicación puede tener unas consecuencias importantes en la calidad de vida de nuestros pacientes.

Bibliografía

1.  Velázquez I, Muñoz-Garrido JC. Premedicación en anestesia pediátrica: citrato de fentanilo oral transmucoso frente a midazolam oral. Rev Esp Soc Esp Dolor. 2010;17:141-8.

2.  Chauvin M. Quelles utilisation des antihyperalgésiques? Recom-mandation formalisées des experts. Ann Fr Anesth Réanim. 2009;28:13-25.

3.  Angst MS, Clark D. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology. 2006;104:570-87.

4.  Richebé P, Beaulieu P. Perioperative pain management in the patient treated with opioids: continuing professional develop-ment. Can J Anaesth . 2009;56:969-81.

5.  Eisenach JC. Preventing chronic pain after surgery: who, how, and when? Reg Anesth Pain Med. 2006;31:1-3.

C. Tornero Tornero*, B. Escamilla, M.L. Laredo, I. León y M. Bilbao

Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: carlostornero@gmail.com (C. Tornero Tornero).

 

Respuesta de los autores

Response by the authors

Sr. Director:

Quiero, en primer lugar, agradecer a mis compañeros Tornero et al la oportuna reñexión que hacen sobre nuestro trabajo, nos parece muy interesante y enriquecedor ante el debate sobre la premedicación anestésica infantil. No obstante, nos gustaría realizar algunas matizaciones a la carta referenciada.

Tradicionalmente el uso del citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) ha quedado restringido para el trata­miento del dolor episódico en pacientes oncológicos, incluso el propio laboratorio presenta esta única indicación, aunque la propia bondad del fármaco está superando el restrictivo uso inicial del mismo. En el año 1993 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó su uso para el tratamiento del dolor irruptivo, como premedicación anestésica para cirugía y como sedación-analgesia ante procedimientos dolorosos en adultos y en niños de más de 10 kg de peso, habiéndose publicado abundantes trabajos que avalan su idoneidad como premedicación previa a cualquier procedimiento doloroso, incluyendo la cirugía pediátrica y su apoyo en el tratamiento del dolor postoperatorio18, siendo después aprobada en 1998 para el tratamiento el dolor episódico en los pacientes oncológicos. Posteriormente fue aprobado para tal uso en Gran Bretaña y en 2001 en otros 16 países europeos, incluida España.

Siguiendo a diversos autores, en nuestro artículo definimos la medicación preanestésica como la administración de fármacos en el período preoperatorio destinados a reducir la ansiedad, obtener una adecuada sedación manteniendo la estabilidad cardiorrespiratoria, disminuir la hiperactividad simpática y los requerimientos anestésicos, prevenir el exceso de secreciones, minimizar el riesgo de vómitos y facilitar la inducción anestésica9'10, por lo que se deduce que entre los objetivos de la premedicación no sólo se encuentra la ansiolisis, sino también reducir los requerimientos anestésicos, entre ellos los opioides, y así se desprende en algunas recientes publicaciones11, donde, al administrar CFOT en premedicación, se precisó menor dosis de fentanilo intraope-ratorio y postoperatorio, por lo que los requerimientos totales de opioides serán iguales o menores que si utilizáramos otro tipo de premedicación. Diversos estudios avalan la disminución de analgésicos postoperatorios que demandan los pacientes pediátricos premedicados con CFOT4'6'8'11.

Bibliografía

1.  Streisand JB, Stanley TH, Hague B, Van Vreeswijk H, Ho GH, Pace NL, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate premedica-tion in children. Anesth Analg . 1989;69:28-34.

2.  Ashburn MA, Streisand JB, Traver SD, Mears SL, Mulder SM, Floet Wilms AW, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate for pre-medication in paediatric outpatients. Can J Anaesth . 1990;37: 857-866.

3.  Feld LH, Champeau MW, Van Steenis CA, Scott JC. Preanesthetic medication in children: A comparison of oral transmucosal fentanyl citrate versus placebo. Anesthesiology 1989;71:374-7.

4.  Schechter NL, Weissman SJ, Rosenblum M, Bernstein B, Conard PL. The use of oral transmucosal fentanyl citrate for painful precedures in children. Pediatrics. 1995;95:335-9.

5.  Presten RA, Csontos ER, East KA, Kessler KF, Fisk SP, Streisand JB. Plasma fentanyl concentrations after oral transmucosal fentanyl citrate: children versus adults. Anestesiology. 1993;79:A370.

6.  Schechter N, Weisman S, Rosenblum M, Bernstein B, Conard P. The use of oral transmucosal fentanyl citrate for painful procedures in children. Pediatrics. 1995;95:335–9.

7.  Ashburn M, Lind G, Gillie M, the Boer AJ, Pace NL, Stanley TH. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of postoperative pain. Anest Analg. 1993;76:377–81.

8.  Klein EJ, Dikema DS, París CA. A randomized, clinical trial of oral midazolam plus placebo versus oral midazolam plus oral transmucosal fentanyl for sedation during laceration repair. Pediatrics. 2002;109:894–7.

9.  Aldrete JA. Texto de anestesiolog´ıa teórico práctico, 3.a ed. Me´xico DF: Salvat; 1994. p. 335–54.

10.  Morgan Hughes JO, Banghan JA. Preinduction behaviour of children: A review of placebo-controlled trials of sedative. Anaesthesia. 1990;45:427–35.

11.  Pérez-Bustamante FJ, Pérez-Guerrero AC, Moguel MA, Collado F, Torres LM. Utilidad del citrate de fentanilo oral transmucosa para procurar ansiolisis preoperatoria y analgesia postoperato­ria en cirug´ıa pedia´trica. Rev Soc Esp Dolor. 2008;15:69–74.

I. Velázquez Riverra

FEA Servicio de Anestesia, Hospital de Guadix, España Correo electrónico: ignavel50@hotmail.com

 

Evento adverso en dolor agudo postoperatorio: administración accidental de dosis excesiva de morfina epidural

Adverse event in acute post-operative pain: Accidental administration of an excessive dose of epidural morphine

Sr. Director:

Presentamos el caso de un evento adverso (EA) que consistió en una depresión respiratoria grave debida a la sobredosi-ficación accidental de morfina a través del catéter epidural en el postoperatorio de una lobectomía

Se trata de un varón de 49 años diagnosticado de carcinoma de células grandes en lóbulo superior izquierdo estadio i y remitido para lobectomía superior izquierda. En sus antecedentes personales destaca tabaquismo, criterios clínicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e intervenido de septoplastia sin complicaciones. Se cataloga su riesgo anestésico como ASA II.

Se interviene bajo anestesia combinada: anestesia total intravenosa con perfusiones de propofol, cisatracurio, remifentanilo y epidural con catéter a nivel T4-T5 con administración de bolo inicial de 8 ce de bupivacaína al 0,25% más fentanilo 5#ug/ml y posterior perfusión continua de bupivacaína al 0,125% más fentanilo 3#ug/ml. Es extubado en quirófano sin incidencias.

El paciente permanece monitorizado en la Unidad de Reanimación Postoperatoria durante 24 h, manteniendo estabilidad hemodinámica, buenos controles gasométricos y analíticos y adecuado control del dolor con perfusión epidural continua de bupivacaína al 0,1% más fentanilo 2#ug/ml a 6ml/h, con bolos de 3 mi cada 60min máximo con bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP).

A las 12 h de su traslado a planta presentó cuadro de deterioro del nivel de conciencia y desaturación de instaura­ción progresiva, junto con hipotensión, objetivándose en la gasometría un pH de 6 a 9 y PC02 de 157, procediéndose a intubación orotraqueal y traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos con soporte de ventilación mecánica y aminas vasoactivas intravenosas. No se objetivaron alteraciones analíticas, aparte de la gasometría reseñada, ni signos radiológicos sugestivos de derrames o atelectasias significativas ni colapso pulmonar, y sí se apreció que había sido accidental­mente conectada a la bomba de ACP del catéter epidural una perfusión de cloruro mórfico 1 mg/ml (habitualmente utilizada en nuestro centro para ACP intravenosa), de la cual habían sido infundidos aproximadamente 100 mi. Se procede entonces a la interrupción de toda perfusión epidural y a la administración de naloxona por vía intravenosa (iv), a 15#ug/kg/h, previo bolo de 0,4 mg iv, procediéndose a la extubación a las 12 h permaneciendo el paciente sin secuelas.

Se estima que el 95% de los EA queda oculto, el 25% va asociado a procedimientos quirúrgicos con anestesia, el 42% de los mismos es prevenible y el 34,7% va asociado a tratamiento farmacológico1. Esto lleva consigo un aumento de la morbimortalidad y un aumento de costes. Sin embargo, en la actualidad disponemos de pocos datos reales que nos informen de los errores que se cometen en los tratamientos de dolor agudo postoperatorio (DAP), pues la mayoría se obtienen por declaraciones voluntarias sin que exista un registro adecuado2. Según un estudio publicado sobre el tratamiento del DAP seguido por una Unidad de Dolor Agudo (UDA), el 45% de los pacientes presentó algún efecto adverso relacionado con el tratamiento, y de ellos el 54% estaba relacionado con la analgesia epidural controlada por el paciente, el 82% de los EA fue solucionado, el 0,9% se debió a fallo en la medicación y el 0,9% a fallo en la bomba3.

Una de las opciones del tratamiento del DAP en toracotomías dentro del contexto multimodal es el uso de la epidural torácica con anestésicos locales y opioides4'5. De esta manera, no sólo tratamos el dolor postquirúrgico, sino que pretendemos disminuir la incidencia de dolor crónico postoracotomía, que está descrito que podría llegar a ser, según algunas series, entre el 50 y el 80%, siendo en el 19% de los casos grave3, y que acaba siendo el principal problema de los pacientes al ser dados de alta.

La morfina es un opiáceo hidrofílico de larga latencia (15-30min) y duración (4-24 h) de acción que se disemina pasivamente en sentido rostral en el líquido cefalorraquídeo. Esta característica la hace eficaz en el tratamiento del dolor a cierta distancia de la localización del catéter epidural, y de hecho se usa para analgesia posoperatoria siempre que el catéter epidural no esté situado metaméri-camente en la zona de la intervención quirúrgica. Las dosis aconsejadas en perfusión continua son 3-5mg/24h. La respuesta de los pacientes a la morfina depende de la edad, el estado físico y psíquico, el tratamiento previo con opioides y principalmente de la dosis administrada. Típicamente, la depresión respiratoria que puede ocurrir con la infusión epidural de morfina ocurre de 6 a 10 h tras su administración, aunque puede ser más tardía (hasta 24 h).

El paciente tiene derecho a una atención clínica segura no solo durante el intraoperatorio, sino que debe hacerse extensible al postoperatorio. Para ello es importante: detectar factores de riesgo en función de procesos clínicos determinados, sistematizar procedimientos fáciles de control y asegurarse que detectan y evitan el riesgo de EA; y por último, monitorizar si estos ocurren para aplicar las correcciones oportunas.

La calidad del paciente atendido debe ser sistemáticamente evaluada de tal manera que permita modificar la planificación de la asistencia sanitaria a fin de eliminar o minimizar los errores y EA que se produjeron durante el proceso de atención1.

Por ello, insistimos en que al implantar una UDA es importante que tenga un personal asignado los 7 días de la semana con protocolos escritos y que haga una valoración regular del dolor, al menos cada 24 h, registrando los valores del mismo como quinta constante vital tanto en reposo como en movimiento, los efectos secundarios que hayan aparecido como consecuencia de los tratamientos y especificando en los protocolos ante qué situaciones habría que contactar con el facultativo responsable. El trabajo debe de realizarse en cooperación con cirujanos y enfermeras y se deben hacer programas docentes para la formación del personal sanitario, así podrían familiarizarse con las diferentes técnicas6 y reconocer de forma rápida y eficaz cualquier incidente crítico o EA que pudiera aparecer.

Por último, sería conveniente hacer de forma regular un análisis del coste-beneficio, valorando los incidentes para conocer su magnitud, y establecer programas preventivos para ello1'2.

Bibliografía

1.  Aranaz Andrés JM, Aibar Remón C, Vitaller Burillo J, Ruiz López P. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de sanidad y consumo.

2.  Montes A. Seguridad en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. En: Castaño J, Castillo J, Escolano F, Gallart L, Montes A, Samsó E. Seguridad del paciente quirúrgico. Maja-dahonda: Ergón; 2009. p. 81-86.

3.  Esteve N, Rosario E, Giménez I, Montero F, Baena M, Ferrer A, et al. Seguridad y efectividad del tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio: Seguimiento de 3670 pacientes. Rev Esp Aneste-siol Reanim. 2008;55(9):541-7.

4.  Bauer C, Hentz J, Ducrocq X, Meyer N, Oswald-Mammosser M, Steib A, et al. Lung Function After Lobectomy: A Randomized Double-Blinded Trial Comparing Thoracic Epidural Ropivacaine/ Sufentanil and Intravenous Morphine for Patient-Controlled Analgesia. Anesth Analg 2007;105(1):238-244.

5.  Esteve Pérez N, del Rosario Usóles E, Giménez Jiménez I, Montero Sánchez F, Baena Nada M, Ferrer A, et al. Analgesia postoperatoria en cirugía mayor: ¿es hora de cambiar nuestros protocolos? Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(4):239-45.

6.  Montes A. Estrategias de gestión de la analgesia perioperatoria. En: Castaño J, Castillo J, Escolano F, Montes A, Samsó E. Analgesia perioperatoria: nuevas implicaciones para el anestesiólogo. Madrid: Entheos; 2006. p. 19-26.

I. Herrador Montiel*, I. Mata Tapia, F. Gómez Armenta y M. Lluch Fernández

Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España

*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: herradormontiel@gmail.com

(I. Herrador Montiel).

 

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