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Portada > Vol 17 > Num 3 > Articulo 671    
     
Editorial  

 

Dolor neuropático.

Autores: Ribera Canudas, M. V. ;

Codigo de referencia de este contenido:
Ribera Canudas, M. V. ; :Dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);3 :137 - 138
 

 

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Unidad de Dolor, Hospital Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

Correo electrónico: mvribera@vhebron.net

El tratamiento del dolor neuropático (DN) continúa siendo de gran complejidad, a pesar de que en los últimos años se han ampliado de forma considerable los recursos terapéuticos para controlar este tipo de dolor y se han publicado diferentes guías clínicas, metaanálisis, revisiones sistemáticas, recomendaciones y algoritmos terapéuticos para poder evaluar de forma científca y objetiva los resultados de los diferentes tratamientos, farmacológicos y no farmacológicos, en el control de este tipo de dolor1-3.

Sin embargo, la evaluación de la efcacia de los múltiples grupos farmacológicos, empleados en el tratamiento de las diversas formas de DN, encuentra series difcultades, debido a distintos factores, entre los que cabe destacar: el hecho de que las escalas de evaluación del dolor son subjetivas; los tamaños muestrales suelen ser reducidos en muchas de las enfermedades estudiadas; que hay gran heterogeneidad de síndromes neuropáticos, así como de la sintomatología acompañante; que los estudios realizados son comparativos con placebo; que no hay estudios comparativos directos entre las distintas opciones terapéuticas, lo que difculta de entrada su elección, y que hay limitaciones metodológicas en muchos de los trabajos publicados en la bibliografía especializada.

De entre éstas, podemos destacar el hecho de que hay pocos síndromes evaluados con ensayos clínicos aleatorios y con control, y la mayoría de ensayos se han realizado en pacientes con neuralgia postherpética (NPH) y neuropatía diabética, y los resultados se extrapolan a DN de otras causas en que los mecanismos fsiopatológicos que provocan el dolor pueden ser distintos2.

Otras de las limitaciones serían el hecho de que no suelen realizarse estudios en DN leve o moderado, sólo en grave, que el período de control de los estudios suele ser corto y se suelen desconocer los resultados de los fármacos a largo plazo, así como también el hecho de que siempre se realizan los estudios seleccionando a los pacientes por enfermedades, no por síntomas específcos, que son la base fsiopatológica de lo que se denomina DN.

La farmacoterapia continúa siendo la piedra angular del tratamiento. El abordaje terapéutico del DN mediante fármacos antidepresivos y antiepilépticos forma parte de la actual medicina basada en la evidencia. Estos 2 grupos de fármacos se han convertido en los pilares terapéuticos más importantes y prometedores en este tipo de dolor1-3.

El tratamiento del DN debe iniciarse en forma de monoterapia, pero, frente a la respuesta parcial a la monoterapia, se pueden proponer tratamientos combinados, por lo que es importante utilizar fármacos con mecanismos de acción complementarios. Las combinaciones farmacológicas se han ampliado en los últimos años para el tratamiento del DN por la evidencia clínica de sus ventajas en la monoterapia en algunos síndromes dolorosos, así como por la introducción de fármacos que se han mostrado efectivos en es­tos tipos de dolor. La optimización de estos tratamientos combinados requiere, por parte del equipo médico, estar familiarizado con todos los fármacos de primera y segunda línea y tener experiencia comprobada en los ajustes de sus dosis.

Sin embargo, faltan estudios que informen sobre cuáles serían los pacientes en los que estaría indicado de entrada un tratamiento combinado y estudios que orienten sobre el tipo de tratamiento combinado para cada tipo de dolor neuropático.

Forma parte fundamental del manejo terapéutico la correcta información al paciente, tanto en lo que se refere a las características del tipo de dolor, como de las expectativas reales de su resolución, así como de los riesgos y los beneficios de las asociaciones terapéuticas. Si no se consigue un control del dolor con las asociaciones farmacológicas, se debe plantear la posibilidad de realizar técnicas invasivas.

En general, el DN se asocia a la evolución no esperada de una enfermedad o de una intervención quirúrgica, y requiere su pronta identifcación para poder instaurar un tratamiento específcamente dirigido a su control. Este tipo de dolor es generalmente grave, de gran intensidad y a veces de comienzo tardío respecto a la lesión.

Entre las enfermedades que pueden cursar con dolor neuropático crónico, destacamos: el dolor crónico posquirúrgico, la neuralgia postherpética y la neuropatía diabética. El dolor neuropático, incluido muchas veces como dolor crónico posquirúrgico, es una enfermedad neurodegenerativa y, por tanto, requiere tratamientos neuroprotectores. Sin ninguna duda, el futuro próximo se basará en la identificación de los pacientes de riesgo y en la prevención y el tratamiento del dolor crónico4.

Las áreas de futuras investigaciones deberán incluir la búsqueda de métodos específicos de diagnóstico para el DN, identifcando asociaciones entre síntomas, signos y enfermedades, para orientar estrategias de tratamientos, comparar los tratamientos combinados con la mono-terapia y desarrollar las líneas de estudios farmacogenómicos3.

Bibliografía

1.  Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:237-51.

2.  Attal N, Gruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Europ J Neurol. 2006;13:1153-69.

3.  Freynhagen R, Bennett MI. Diagnosis and management of neurophatic pain. BMJ. 2009;339:391-5.

4.  Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;367:1618-25.

 

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