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cartas al director  

 

“Posición Vallejo” para la anestesia espinal difícil - Paliativos sin Fronteras - Declaración sobre la atención médica al final de la vida.

Autores:

Codigo de referencia de este contenido:
:“Posición Vallejo” para la anestesia espinal difícil - Paliativos sin Fronteras - Declaración sobre la atención médica al final de la vida. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);1 :61 - 64
 

 

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“Posición Vallejo” para la anestesia espinal difícil

The Vallejo position for diffcult spinal anesthesia

Sr. Director:

En nuestra práctica diaria hemos tenido que atender muchas veces algún paciente en que la indicación técnica, tras una cuidadosa valoración preoperatoria, era la anestesia locorregional con colocación de catéter epidural, ya sea formando parte de una anestesia combinada, bien de una epidural estricta o acompañando a una anestesia general que requiriera un buen control del dolor postoperatorio o una rehabilitación postoperatoria inmediata. En algunas ocasiones, la difcultad de la realización de la técnica prevista nos ha llevado a un cambio de estrategia, en el que la anestesia epidural siempre lleva la peor parte.

En todos los tratados de anestesiología se recomienda que ante una difcultad técnica en la localización del espacio epidural está indicado el cambio de técnica1 y utilizar, en ese caso, la anestesia general. Sin embargo, siempre salta la duda: ¿qué se entiende por difcultad en la técnica?, ¿cuándo hablamos de epidural imposible?, ¿debemos renunciar a aplicar una técnica que creemos indicada para un paciente porque hayamos agotado el tiempo que se cree que está destinado a su preparación anestésica?, ¿cuánto es ese tiempo?, ¿debemos renunciar a colocar un catéter epidural porque hayamos sobrepasado el número de punciones recomendado?, ¿cuál es el número límite de punciones?, ¿cuántas punciones se podría realizar por cada interespacio?, ¿cuántas si se emplea un abordaje medio?, ¿cuántas si el abordaje es paramedial? Si el paciente está sedado, si se ha infltrado el sitio de punción y, por lo tanto, está asegurada la ausencia de sufrimiento por parte del paciente, ¿se debe renunciar a una técnica que puede reducir el sufrimiento en el postoperatorio o incluso acortar el tiempo de recuperación del paciente porque se está tardando más que la media en la fnalización de su preparación?, ¿no hay un agravio comparativo hacia la es­pecialidad cuando otro especialista tarda en sondar al paciente el tiempo que estime oportuno hasta que lo consigue o cuando se tarda en extraer un material de osteosíntesis más de lo acostumbrado?

No hay, o por lo menos no he encontrado, ninguna revisión que hable del número de fracasos en la colocación de catéter epidural para la cirugía programada que obligue a un cambio en la estrategia anestésica. Sí hay bibliografía acerca de fracasos en la efectividad de los catéteres en determinadas situaciones en las que el objetivo de la técnica es conseguir analgesia, como es el caso de la analgesia epidural obstétrica2.

Por eso, quería compartir una experiencia clínica que me ha posibilitado poder colocar catéteres epidurales en pacientes difíciles. Mi experiencia es en el ámbito de la cirugía protésica de rodilla y cadera, en donde podemos encontrar pacientes con manifestaciones artrósicas en la columna lumbar que condicionan un difícil acceso, tanto para la anestesia intradural como la epidural con colocación de catéter.

La sedación previa, en la mayoría de las ocasiones, dificulta establecer una buena comunicación con el paciente para que adopte la postura adecuada. A esto, se suma que cuando la anatomía del paciente condiciona una difcultad que trae como consecuencia una prolongación de la duración de la técnica, el cansancio acompañante hace difícil conseguir que el paciente siga las indicaciones precisas.

En una de las ocasiones en que estaba realizando una técnica en un paciente en que se aglutinaban todas las circunstancias que condicionaban una difcultad real para el éxito de la estrategia prevista y que la prolongación de los intentos podía limitar la terminación del parte quirúrgico programado, un ayudante sugirió la idea de volcar la mesa quirúrgica los grados sufcientes para obligar al paciente a abrir y fijar la columna lumbar. La modifcación de la postura del paciente le obligó a sujetarse al ayudante para conseguir una estabilidad y, de esta forma, se consiguió que el paciente adoptara un posición más firme. Normalmente, se gira la mesa aproximadamente 20 o 30 grados en su sentido longitudinal (fig. 1) (lo que sería un giro lateral si el paciente estuviera en decúbito supino), quedando el borde lateral cercano al médico que realiza la técnica más bajo que el borde lateral lejano de la mesa. Se debe ayudar al paciente a que su espalda siga estando vertical y no se vuelque hacia adelante para que la tendencia del paciente a estabilizarse le haga forzar a aumentar el arco dorsal y lumbar.

Mediante esta modifcación en la posición clásica de abordaje epidural he conseguido localizar el espacio epidural en todos los pacientes que he tenido hasta ahora en los que hubiera desesperado y hubiera acabado modifcando la técnica anestésica. Como la sugerencia vino de un ayudante de quirófano que se llama Agustín Vallejo, en mi hospital la conocemos como la “posición Vallejo” de abordaje epidural.

Hoy en día, hay alternativas a la anestesia intradural-epidural para la cirugía protésica, que no necesariamente tendría que desembocar en la utilización de la anestesia general y que pueden ser realizadas incluso en el postoperatorio inmediato para el control del dolor postoperatorio (p. ej., bloqueo 3:1 contínuo); sin embargo, en pacientes donde la indicación del abordaje epidural prevalezca y condicione la realización de la cirugía, la colocación del paciente en la posición explicada puede facilitar el éxito de la estrategia anestésica propuesta al paciente.

Bibliografía

1. Gomar C, Carrero E, Sala X. Bloqueos anestésicos regionales. En: Tratado de anestesia y reanimación de Luis Miguel Torres Morera. Madrid: Editorial Arán; 2001. p. 1298.

2. Fernández Martínez MA, Ros Mora J, Villalonga Morales A. Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2000;47:256-65.

 

M.A. Palacio Rodríguez

Anestesiólogo, Hospital Nuestra Señora de la Salud, Granada, España

Correo electrónico: mianestesista@hotmail.com

Paliativos sin Fronteras Palliative without Frontiers

Sr. Director:

Mediante esta carta, queremos hacer partícipes a los lectores de esta revista de la creación de Paliativos sin Fronteras como una ONGD (organización no gubernamental para el desarrollo) para contribuir a mejorar los cuidados paliativos (CP) y el tratamiento del dolor (TD) en América Latina y África. España, a través de la cooperación internacional puede ser muy útil a numerosos países en vías de desarrollo, por lo que consideramos necesario dar un salto cualitativo desde enfoques individuales a otros más globales y actuar en forma coordinada con diversas entidades que trabajan en estos campos para la realización de programas de cooperación más complejos en CP y TD.

En 2009 publicamos en Medicina Paliativa y la Revista de la sociedad española del doloR el artículo “Los cuidados paliativos y el tratamiento del dolor en la solidaridad internacional” (Rev Soc Esp Dolor. 2009;16:246-55), con los elementos que nos han hecho promover esta labor conjunta española en este campo. Como ONGD nos proponemos: a) participar en las distintas convocatorias de cooperación europeas, nacionales, autonómicas, municipales y privadas, con los proyectos que recibamos de estos países relacionados con el cuidado de los enfermos en el fnal de su vida (estructuras físicas, alimentación, higiene) como programas docentes y de investigación en CP y TD; b) colaborar en las ofertas de becas para la formación de profesionales, investigación y rotación, si es posible, en unidades de cuidados paliativos y de dolor españolas; c) promover convenios de apoyo institucionales para la docencia paliativa y antiálgica in situ mediante cursos, tanto presenciales como a distancia; d) trabajar con las instituciones de esos países para que los CP y TD se incorporen a los programas nacionales de salud, y e) apoyar la creación de estructuras sociosanitarias que hagan posible estos benefcios tanto para los pacientes como para sus familias.

Por estos motivos, nos gustaría invitarles a participar en esta nueva ONGD, sea cual sea su especialidad, pudiendo intervenir en las siguientes actividades, donde serían bienvenidos:

—Como socios.

—Como colaboradores en programas docentes y página web.

—Como donantes.

—Como posibles cooperantes.

—En labores de coordinación y presentación de proyectos.

—En el estudio y seguimiento de programas de investigación.

—La creación en su zona de una sección de Paliativos sin Fronteras.

—Otras.

Lo que más nos motiva es que todavía continúa vigente la Declaración Europea de Salud Pública de 1981: “Se muere mal cuando la muerte no es aceptada, se muere mal cuando los profesionales no están formados en el manejo de las reacciones emocionales que emergen en la comunicación con los pacientes; se muere mal cuando se abandona la muerte al ámbito de lo irracional, al miedo, a la soledad en una sociedad donde no se sabe morir”, y es que el dolor todavía está lejos de recibir un adecuado tratamiento. No nos resignamos a que esto siga así. Con vuestra ayuda será posible cambiar la situación.

 

Declaración sobre la atención médica al final de la vida

The Collegiate Medical Organization. Working group on “Medical care at the end of life”

Sr. Director:

Una necesidad transformada en un derecho

El envejecimiento de la población y el aumento del número de personas con cáncer y otras enfermedades crónicas o degenerativas, representan un reto importante para las sociedades desarrolladas. Muchos de estos enfermos, que padecen al fnal de sus vidas un sufrimiento intenso, precisan una atención esmerada en la que debe estar implicada toda la sociedad.

Todas las personas tienen derecho a una asistencia sanitaria de calidad, científca y humana. Por tanto, recibir una adecuada atención médica al fnal de la vida no debe considerarse un privilegio, sino un auténtico derecho.

La medicina paliativa debe aplicarse desde todos los ámbitos asistenciales: atención primaria, atención especializada y atención sociosanitaria. Además, el médico, cualquiera que sea su especialidad, ante el sufrimiento debe adoptar una actitud particularmente compasiva y humana, con empatía, respeto y delicadeza. Abandonar al enfermo cuando necesita esta atención constituye una mala práctica médica.

—Una continuidad en los cuidados a lo largo de la evolución de su enfermedad, estableciendo mecanismos de coordinación entre todos los niveles asistenciales, promoviendo y facilitando que el enfermo, si así lo desea, pueda morir en su casa.

—Conocer y respetar los valores del enfermo promoviendo así su autonomía y facilitar su participación en la toma de decisiones, prestando una especial atención a las voluntades anticipadas.

—Reconocer la importancia de la familia y el entorno personal del enfermo, promoviendo su colaboración en los cuidados. Asimismo, hay que prestar atención esmerada a las necesidades de los cuidadores.

Las actuaciones asistenciales deberán evitar tanto la prolongación innecesaria de la vida por medio de la obstinación diagnóstica y terapéutica, como su acortamiento deliberado o el abandono del enfermo y su familia.

La petición individual de la eutanasia o el suicidio asistido deben ser considerados generalmente como una demanda de mayor atención, pudiendo hacer que desaparezca esta petición aplicando los principios y la práctica de unos cuidados paliativos de calidad.

Hacia una buena práctica médica

Para el control del dolor y de otros síntomas contamos con avances relevantes. El uso adecuado de la morfina y de nuevos analgésicos, entre otras medidas, consigue suprimir o aliviar el dolor en la mayoría de los casos.

La información y la comunicación entre enfermo, familia y equipo terapéutico es otro de los pilares fundamentales para una atención de calidad.

Se debe promover y practicar el trabajo en equipo interdisciplinar, sin olvidar el papel del médico como referente.

La ética clínica, entendida como la metodología que promueve la toma de decisiones respetando los valores de quienes intervienen, se debe usar como método de trabajo cotidiano.

La calidad de vida como prioridad

El objetivo en la atención a las personas con una enfermedad en fase terminal es procurar su mejor calidad de vida, lo cual implica:

—Identifcar, evaluar y tratar el dolor y otros síntomas de forma temprana, así como atender las necesidades psicosociales y espirituales. El tratamiento del dolor no es una cuestión opcional sino un imperativo ético.

—Procurar una comunicación respetuosa y sincera, que aporte información responsable y adecuada. Hay que facilitar al enfermo que pueda expresar sus emociones y siempre debe ser escuchado.

El reto de la formación

El progresivo incremento de personas que precisan cuidados paliativos constituye actualmente un paradigma que ya no se puede considerar como cuestión marginal en la enseñanza de las facultades de medicina.

La demanda social de medicina paliativa es un buen ejemplo para entender la urgencia de reformas en los planes de estudio más adaptadas a las necesidades de la sociedad.

Los cuidados que un pueblo presta a sus ciudadanos más frágiles es un exponente de su grado de civilización. En este esfuerzo colectivo, los médicos, feles a nuestra mejor tradición humanística y humanitaria, siempre deberemos estar comprometidos.

M. Gómez Sancho, R. Altisent Trota, J. Bátiz Cantera, L. Ciprés Casasnovas, P. Corral Collantes, J.L. González Fernández, J.A. Herranz Martínez, J. Rocafort Gil y J.J. Rodríguez Sendín

Organización Médica Colegial. Grupo de trabajo “Atención médica al final de la vida”

Correo electrónico: MARCOSGOMEZS@telefonica.net (M. Gómez Sancho).

 

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