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Original  

 

Análisis de la no elección de la analgesia epidural durante el trabajo de parto en las mujeres andaluzas: “la buena sufridora”.

Autores: Biedma Velázquez , L. ; García de Diego , J.M. ; Serrano del Rosal , R. ;

Codigo de referencia de este contenido:
Serrano del Rosal , R. ; García de Diego , J.M. ; Biedma Velázquez , L. ; :Análisis de la no elección de la analgesia epidural durante el trabajo de parto en las mujeres andaluzas: “la buena sufridora”. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);1 :3 - 15
 

 

_Servicios

 

Instituto de Estudios Sociales Avanzados-Consejo Superior de Investigaciones Científcas (IESA-CSIC), Junta de Andalucía, España Recibido el 16 de julio de 2009; aceptado el 6 de diciembre de 2009

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: rserrano@iesa.csic.es (R. Serrano del Rosal).

 

PALABRAS CLAVE

Parto; Analgesia epidural; Género; Salud; Dolor

Resumen

Introducción: La analgesia epidural se ha popularizado en España, tanto en su conocimiento como en su uso, a lo largo de los últimos 20 años. La elección de esta técnica analgésica por parte de la futura madre durante el trabajo de parto y el parto en Andalucía es un derecho de la mujer que, explícitamente, sólo estará limitado por sus condiciones físicas y de salud y por los recursos disponibles en el hospital en el momento del parto. Esta elección pone en relación 2 elementos: por un lado, el componente cognitivo que establece la conveniencia o no de utilizar esta técnica según los valores, percepciones, cultura, etc. de la mujer y, por otro, el componente conductual, es decir, el uso o no de la técnica en cuestión, que dependerá además de la elección de la mujer de las condiciones anteriormente mencionadas. Objetivo: Analizar qué características defnen a las mujeres que, aun pudiendo, deciden no utilizar analgesia epidural durante el parto en Andalucía.

Material y métodos: Para ello se ha utilizado la información proporcionada por las mujeres ingresadas por parto en los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, contenida en las encuestas anuales de satisfacción de usuarios del sistema de atención hospitalario en esta comunidad autónoma entre los años 2000 y 2007. Con esta información se ha realizado un análisis de segmentación jerárquica que tenía por objetivo analizar el perfil de las mujeres que rechazan esta técnica analgésica. Resultados: Las principales características que defnen a las mujeres que rechazan la analgesia epidural durante el parto vienen dadas por su nivel educativo, nivel de ingresos y situación laboral.

Conclusiones: Las características sociales, económicas y culturales que defnen el rechazo, es decir, el “tipo” de mujer que rehúsa la epidural, coinciden con el esquema de “mujer tradicional” estudiado por otros autores (que se caracteriza por tener escasos recursos económicos, nivel educativo bajo y que se dedica, fundamentalmente, a realizar labores domésticas en su propio hogar), lo cual se interpreta en un contexto de universalización de la oferta, como un indicador más de las desigualdades en salud generadas, en esta ocasión, por conductas y valores de género propios de sociedades patriarcalmente concebidas. © 2009 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

 

KEYWORDS

Childbirth; Epidural analgesia; Gender; Health; Pain

Analysis of rejection of epidural analgesia during labor in Andalusian women: “the silent sufferer”

Abstract

Introduction: Knowledge and use of epidural analgesia has become increasingly wides-pread in Spain over the last 20 years. In Andalusia (southern Spain), expectant mothers have the right to choose this analgesic technique during labor and delivery, an option that depends solely on the physical or health status of the mother or the availability of the resources at the hospital at the time of childbirth. Preference is determined by two interrelated factors. Firstly, a cognitive component, which is infuenced by the values, perceptions and culture of the mother and, secondly, a behavioral component, i.e., the acceptance or rejection of the technique, which will depend not only on the motives determining the choice, but on the possibility of choosing epidural analgesia as well as the above-mentioned conditioning factors.

Objective: To determine the characteristics of women in Andalusia who refuse epidural anaesthesia during labor, even when this analgesic technique is readily available to them.

Material and methods: Annual surveys on user satisfaction with hospital care in Andalusia conducted from 2000-2007 were used, specifcally data provided by women who gave birth in public hospitals in Andalusia. Based on these data, a hierarchical segmentation analysis was conducted to determine the profle of women who refused this analgesic technique.

Results: Educational level, income and employment status played a signifcant role in rejection of epidural anaesthesia during labor.

Conclusions: The social, economic and cultural factors underlying rejection, that is, the profle of women who reject epidural analgesia, is consistent with the paradigm of the “traditional woman” (characterized by limited income, low educational level and mainly occupied by housework) studied by other authors. Given the universal use of this procedure in Andalusia, rejection of epidural analgesia can be interpreted as yet another indicator of inequality in healthcare due, in this case, to gender-related attitudes and values characteristic of patriarchal societies.

© 2009 Sociedad Española del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

 

Introducción

El dolor es un componente tan universal1-3 como diverso en su modo de manifestación e interpretación sociocultural. Todos los seres humanos han experimentado o experimentarán dolor a lo largo de su vida, pero éste no se puede defnir como un hecho exclusivamente fsiológico sino que está formado también por componentes psicológicos, sociales y culturales. En palabras de Díaz Artiga: “los padecimientos son culturales, se aprende, en cierta forma, a vivir con ellos”4. Desde esta perspectiva, conceptuar de forma unívoca y genérica el dolor y sus manifestaciones es harto com­plejo, ya que sólo es posible conocer el dolor propio y nunca el ajeno5, a través de una interpretación personal3 aleján­dose, por tanto, la posibilidad de realizar contrastación em­pírica sobre la base de elementos objetivos, por cuanto se defne bajo criterios primordialmente subjetivos. Por ello, es necesario en el estudio del dolor controlar un gran núme­ro de variables sociales (edad, sexo, religión, familia, clase social, etc.), psicológicas (umbral del dolor, autoestima, es­toicismo, relaciones afectivas, etc.), históricas (vivencias anteriores del individuo, experiencias), culturales y de otra índole.

El tipo de dolor concreto, así como su causa son también elementos necesarios para entender la conceptuación que cada individuo realiza acerca de éste. No se percibe de igual forma un dolor crónico, motivado por una enfermedad que incapacite, que un dolor agudo y esporádico, cuya cau­sa sea, por ejemplo, una contusión, con una curación más o menos rápida y resultados no inhabilitantes de forma grave. En este segundo contexto se ubica el dolor durante el parto, dolor transitorio y ocasional, fruto de un hecho biológico no constitutivo de enfermedad, con resultado habitualmente positivo (el propio nacimiento), y acerca del que no se teme su prolongación o intensifcación futura6, todo lo cual con­diciona la percepción de éste. No obstante, este dolor es superior al experimentado por otras especies animales en la misma situación, debido entre otras causas a la adaptación producida por el ser humano a la locomoción bípeda, así como al tamaño del cerebro del bebé7. Este hecho ha pro­piciado la búsqueda de elementos que disminuyan el pade­cimiento presentado por la madre durante el trabajo de parto, que tienen una larga historia8,9.

En la práctica médica contemporánea, en general, se ha extendido la utilización de la anestesia y los analgésicos bajo la flosofía de que el dolor es, en cierta forma, inútil,

estéril y degradante10 y, como consecuencia, el umbral so­cial de tolerancia al dolor ha disminuido. Las sociedades occidentales contemporáneas, en general, son sociedades que apuestan por la prevención del dolor, propiciada por los avances en investigación biomédica, lo cual ha tenido una clara repercusión en la forma de simbolizarlo11. Ante esta situación sus sistemas sanitarios han buscado métodos de alivio del sufrimiento (p. ej., el producido durante el parto) tratando de eliminar o controlar la intensidad dolorosa.

El origen del tratamiento del dolor en el proceso del parto es tan antiguo como la humanidad8. No obstante, la utiliza­ción de la analgesia epidural para este hecho se popularizó en España desde fnales del siglo pasado12. Presenta ventajas e inconvenientes, pero se ha impuesto mundialmente como la técnica para el alivio de este tipo de dolor obstétrico de­bido a su efectividad y seguridad12-14, siempre que no hayan impedimentos concretos de carácter médico que la desacon­sejen o imposibiliten, y medie el consentimiento informado de la parturienta. Se trata de un procedimiento seguro si se realiza por personal entrenado y es capaz de evitar total­mente la sensación dolorosa durante parte de la fase de dilatación y la expulsión15-17.

Para impulsar defnitivamente su difusión, en España, las administraciones de las comunidades autónomas con com­petencias en salud han regulado su utilización, fundamen­talmente durante la década de los noventa del pasado siglo. En el caso andaluz, una de las autonomías pioneras, el De­creto 101/95 de 18 de abril de 1995 de la Junta de Andalu­cía regula la asistencia analgésica durante el parto, dando respuesta a los planteamientos del II Plan Andaluz de Salud, que en su objetivo 38 planteaba impulsar la oferta de la analgesia epidural en el parto, constituyendo uno de los elementos de interés en la política sanitaria18.

No obstante, la implantación de dicha medida no tuvo igual ritmo en todos los hospitales andaluces, lo que provo­có quejas por parte de los usuarios, que incluso las elevaron a las autoridades políticas y al Defensor del Pueblo. Desde esta perspectiva, los ciudadanos reclamaban su derecho a la protección de la salud, que no sólo abarca las prestacio­nes sanitarias en los supuestos de padecimiento de una en­fermedad, sino que también alcanza las prestaciones palia­tivas del dolor, como el caso del producido durante el parto,

y que responde a la concepción amplia de la salud defnida por la Organización Mundial de la Salud19.

En la actualidad, se puede decir sin ambages que el de­recho a la analgesia epidural durante el parto es una reali­dad, puesto que las usuarias que así lo desean pueden ejer­cerlo en todos los hospitales andaluces, sin distinción por tamaño, tipo o ubicación de éstos. En efecto, así se des­prende tanto de la cartera de servicios de los hospitales andaluces como de la información que nos proporcionan los estudios anuales de satisfacción a usuarios de atención hos­pitalaria en Andalucía. En éstos, un 13,5% de las mujeres asistidas para un parto en el año 2000 indicó que no había analgesia epidural en el hospital donde dieron a luz, mien­tras que este porcentaje disminuye hasta un 2,8% en el año 2007 (tabla 1).

A pesar de la popularización del uso de esta técnica pa­liativa del dolor durante el parto, en los últimos años se escuchan voces contrarias a la utilización de la analgesia epidural y la oxitocina. Algunos profesionales de la salud discrepan acerca de las ventajas de esta práctica, advir­tiendo de los inconvenientes que su utilización plantea, tanto para la mujer como para el feto.

No obstante, el porcentaje de mujeres que deciden utili­zar esta técnica es cada día mayor en Andalucía. Este hecho se explica tanto por el aumento de la oferta por parte de los centros sanitarios, con una amplia cobertura que abarca en la actualidad a la totalidad de hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA), como a la cultura paliativa del dolor que se ha impuesto en nuestra sociedad. No obs­tante, aunque el porcentaje de mujeres que decide, de for­ma voluntaria y consciente (y no por problemas de salud, por complicaciones en el parto, etc.), no utilizar ningún tipo de analgesia ha disminuido en los últimos años, todavía hay un porcentaje relativamente importante de mujeres que renuncia a esta técnica. Destacar además que este re­chazo no tiene la misma incidencia en todo tipo de muje­res; bien al contrario, como podremos analizar más adelan­te, está estrechamente en relación con características como la edad de la parturienta, su situación laboral, su ni­vel educativo, sus ingresos familiares netos, etc.

Resumiendo, el dolor como concepto socialmente cons-truido10, en el que intervienen elementos educativos, cultu-

rales, sociológicos y personales, requiere de un estudio ba­sado en la percepción subjetiva de éste. El contexto infuye en la percepción del dolor, y en la forma en que se aborda su sufrimiento o la decisión de no padecerlo. Nuestro obje­tivo será, a partir de encuestas a mujeres hospitalizadas en Andalucía para ser atendidas durante el parto entre los años 2000 y 2007, analizar qué características socioeconómicas infuyen en su decisión de no utilizar analgesia epidural.

ye si les pusieron analgesia epidural, teniendo como posi­bles respuestas “sí”, y diferentes tipos de negativas (no lo consideré oportuno, no pudo ser por las características del parto —cesárea, etc.—, no daban este servicio y otras). En una primera explotación de las respuestas a esta pregunta por año se puede observar (tabla 2) que el número de mu­jeres que ha utilizado esta técnica se ha multiplicado por 2 desde el año 2000, y en un porcentaje similar ha disminuido el número de mujeres que rechaza expresamente su uso, siendo en el año 2007 del 16%. El resto de opciones se man­tiene con porcentajes de respuesta secundarios.

Debido a que el interés de esta investigación se basa en analizar el rechazo expreso a la utilización de este tipo de analgesia durante el parto, se han utilizado únicamente 2 categorías de respuesta, “sí”, y “no, porque no lo consideré oportuno”, de forma que se puedan contrastar las caracte­rísticas de las mujeres que eligen en términos reales cada una de estas opciones. Las demás alternativas no han sido tomadas en cuenta, ya que las usuarias no tuvieron en estos casos una posibilidad real de elección (el parto fue por ur­gencias, cesáreas, no dio tiempo, desconocimiento, no existe en el hospital, etc.). Finalmente, los resultados, te­niendo en cuenta las 2 únicas posiciones señaladas, son los que se indican en la tabla 3.

Como se señaló anteriormente, el porcentaje de utiliza­ción de analgesia epidural por las mujeres que han dado a luz en Andalucía ha cambiado durante los años de estudio, produciéndose un claro aumento en su uso. Se ha conside­rado interesante, debido a los cambios ocurridos en el pe­ríodo estudiado, analizar los resultados en 3 momentos: el año 2000, como inicio de la serie; el año 2002, que como se observa en la tabla 2 constituye un punto de infexión a partir del cual la tendencia se invierte entre utilización y no utilización de analgesia epidural, y el año 2007, como último año de la serie y representativo del momento ac­tual. Para su estudio se ha realizado un análisis de seg­mentación jerárquica, en el que se han introducido todas las variables sociodemográfcas de las mujeres entrevista­das, investigando cuáles discriminan más en la elección o no de esta técnica paliativa del dolor en el trabajo de parto.

Material y métodos

Se han utilizado las encuestas anuales de satisfacción a usuarios de atención hospitalaria en Andalucía, enmarcadas en el proyecto de investigación que desarrolla el Instituto de Estudios Sociales Avanzados del Consejo Superior de In­vestigaciones Científcas (IESA-CSIC) a través de un conve­nio de colaboración con el Servicio Andaluz de Salud desde 1999.

Se entrevista a personas que hayan estado ingresadas al menos 24 h en un hospital del SSPA. La entrevista es telefó­nica, asistida por ordenador en sistema CATI-Belliew. El tipo de muestreo es estratifcado por hospitales, con afjación uniforme de 400 entrevistas por hospital para cada año. La selección del usuario dentro de cada hospital se ha realiza­do por muestreo aleatorio simple con cuotas de sexo y edad a partir de las bases de datos de los usuarios del hospital. Desde el año 2000 se han realizado 99.600 entrevistas, asu­miendo para cada año un margen de error máximo a priori de ± 1%, para un nivel de confanza de 2 sigmas. De éstas, 14.674 entrevistas (el 14,73% del total) han sido a mujeres que han acudido al hospital para ser atendidas para un par­to.

Resultados

El cuestionario que se les administra a los usuarios de los hospitales del SSPA está diseñado para fltrar a las mujeres que ingresaron con motivo de un parto; a éstas se les dedica un bloque específco de preguntas, entre las cuales se inclu-

Año 2000: inicio del estudio

En el año 2000, la variable modal era la no utilización de epidural por no considerarlo oportuno, 11 puntos por enci­ma de la siguiente categoría de respuesta: utilización de anestesia (fg. 1).

Como se indicó anteriormente, se han considerado sólo las 2 categorías de respuesta principales (“sí” y “no, porque no lo consideré oportuno”), y se ha realizado el análisis de segmentación jerárquica, tomando como variable depen­diente o a explicar la utilización de analgesia epidural, y como variables predictoras o discriminantes el resto de va­riables sociodemográfcas de las mujeres entrevistadas. El resultado se presenta a través del dendograma o árbol de segmentación que se presenta en la fgura 2.

El primer grupo (nodo 0) contiene toda la muestra de mujeres que en el año 2000 fueron atendidas para la asis­tencia de un parto y eligieron 1 de las 2 respuestas objeto de estudio. De ellas, casi el 60% rechazó utilizar analgesia durante el parto, frente al 40% que sí la solicitó. La única variable con poder discriminante es el nivel de estudios, que divide a la población en 2 grupos, homogéneos en cuan­to a su número (el 56 y el 44%, respectivamente). Se produ­cen diferencias signifcativas entre las mujeres que tienen como máximo estudios primarios, y las que han alcanzado un nivel de estudios reglado superior a primarios (secunda­rios, universitarios, etc.). Así, tener como máximo estudios primarios supone un aumento del 11,9% en el rechazo a la utilización de analgesia epidural durante el parto con res-

pecto a la muestra total, mientras que tener más estudios supone un descenso importante en el rechazo de esta téc­nica (disminuye un 15%).

Año 2002: punto de infexión

Como se mostró anteriormente (tabla 2), el año 2002 supo­ne un momento de infexión, en el que se encuentran los 2 valores principales, en una tendencia descendente de la ne­gativa a utilizar epidural junto con la tendencia ascendente en su utilización. Así, este año se caracteriza por la igual­dad en los porcentajes de ambas categorías (la diferencia entre ellas es de tan sólo 5 puntos, la menor de la serie).

El dendograma resultante de esta segmentación con los datos del año 2002 se muestra en la fgura 3. En este caso, se han producido 2 divisiones, la primera a partir de la va­riable ingresos y la segunda a partir de la situación laboral de la entrevistada.

La variable que más discrimina es el nivel de ingresos, constituyéndose 3 grupos, las mujeres en cuyo hogar los ingresos netos son iguales o menores a 500 euros, las que viven en hogares con ingresos netos entre 501 y 1.750 euros y, por último, las que indican que en su hogar entran cada mes más de 1.750 euros. En esta primera división se observa que a mayor nivel de ingresos, mayor utilización de analge­sia epidural durante el parto (casi el 68% la utiliza entre las de mayores ingresos), siendo este grupo minoritario, ya que constituyen el 9,2% del total. En el nodo 1, compuesto por las mujeres con un nivel de ingresos menor, se produce un 14,4% más de rechazo a la analgesia epidural que en la muestra total, siendo el grupo de mujeres en el que se ori­gina un aumento mayor en este porcentaje. El nodo 2, ade­más de ser el más numeroso (está compuesto por el 68,5% de la muestra total), mantiene porcentajes afnes a la muestra total, pero en él se produce la segunda división de este análisis a partir de la variable situación laboral. Se di­ferencian 2 grupos, el primero (nodo 4) formado por traba­jadoras, desempleadas o jubiladas, en el cual se observa un aumento de la utilización de la analgesia epidural, y el gru­po formado por las amas de casa y otras situaciones (nodo 5), que se caracteriza por un elevado número de rechazos a esta técnica (el 13,2% más con respecto a la muestra to­tal).

En suma, tener ingresos bajos y no trabajar fuera del ámbito doméstico supone un aumento signifcativo en el nú­mero de rechazos a la utilización de analgesia epidural en­tre las mujeres que en el año 2002 fueron atendidas para un parto.

Año 2007

En el año 2007, último de la serie, el mayor porcentaje de respuesta lo constituye el uso de la analgesia epidural. La tendencia es ya claramente positiva hacia la utilización de esta técnica, suponiendo un porcentaje de más del 60%, frente al 16% que la rechaza expresamente.

En este caso, la variable con mayor poder discriminante es la situación laboral. Ésta no cambia la moda, aunque matiza las respuestas, siendo mayor el porcentaje de muje­res que decide utilizar analgesia epidural entre las que tra­bajan que entre las amas de casa o jubiladas. Así, el nodo 2 es el que presenta mayor índice de ganancia con respecto a la muestra total en la categoría de respuesta “no, porque no lo consideré oportuno”, un 36,3% mayor que en el total andaluz. También es signifcativo, aunque con un muy bajo porcentaje, el aumento de rechazos entre las mujeres desempleadas, que aumenta un 1,7%. El nodo 1, formado por las trabajadoras fuera del hogar, disminuye su rechazo en más del 24% con respecto a la muestra total.

En resumen, las mujeres atendidas para un parto en el año 2007 ya eligen mayoritariamente el uso de analgesia epidural. No obstante, trabajar o ser ama de casa infuye signifcativamente en dicha elección, siendo entre las amas de casa el porcentaje de rechazos signifcativamente supe-

rior que en el resto de mujeres y, especialmente, en com­paración con las trabajadoras fuera del hogar.

Toda la muestra (2000-2007)

Se ha comprobado que, a medida que han pasado los años, la utilización de analgesia epidural durante el parto se ha generalizado entre las parturientas andaluzas, pasando del 26% que la utilizaba en el año 2000 al 60% de 2007. Uno de los motivos de esta extensión de uso se ha debido, sin duda, a la universalización de la oferta en los hospitales andalu­ces. No obstante, aunque en claro descenso, aún hay un grupo de mujeres que rechaza de forma expresa la utiliza­ción de esta técnica paliativa del dolor.

En los 3 momentos analizados se observa que el mayor rechazo se produce entre mujeres con bajos ingresos, nivel educativo inferior y amas de casa. El tiempo, por tanto, no parece haber modifcado el perfl de la mujer que se niega a utilizar la epidural, no encontrando en nuestro estudio a esa mujer de la nueva cultura del “parto natural”, normal­mente de clase socioeducativa superior y que fundamenta su negación en aspectos biomédicos muy elaborados. En los 3 dendogramas anteriores hemos encontrado un perfl se­mejante entre las mujeres que rechazan esta técnica, al que podríamos denominar “mujeres populares”20,21 o “mu-

jeres tradicionales”, que se caracterizan por bajos ingre­sos, nivel educativo bajo y amas de casa, por lo que queda justificado realizar un análisis conjunto de toda la pobla­ción (2000-2007) (fig. 5).

L os resultados p resenta dos en el dendograma de la figura 5 confirman los datos analizados hasta el momento. Las varia­bles que han mostrado poder discriminante en la explica­ción de la utilización o rechazo de la analgesia epidural han sido el nivel de ingresos, la situación laboral, la edad, el estado civil y el nivel educativo.

Destacar en la primera división, la resultante a partir de la variable ingresos, que entre las mujeres en cuyo hogar los ingresos no alcanzan los 500 euros, la moda cambia hacia la no utilización de analgesia epidural, aumentando su porcentaje un 39% con respecto a la muestra total. En la posición contraria encontramos a las entrevistadas con ingresos superiores en su hogar (más de 1.750 euros), con un porcentaje de rechazo un 36,9% menor que en el to­tal.

A partir de esta variable, las divisiones son distintas, por lo que se analizarán los nodos que suponen mayores ga­nancias para la categoría de respuesta “no, porque no lo

consideré oportuno” que se muestra en la tabla anexa a la fgura 5.

El grupo con mayor ganancia respecto al total en la cate­goría de rechazo de la epidural (un 70% más que la muestra total) es el nodo 7, compuesto por las mujeres con escasos ingresos económicos (menos de 500 euros) y de mayor edad (más de 35 años). En segundo lugar en cuanto a ganancia en porcentaje de rechazo de analgesia, se encuentran las mu­jeres con escasos ingresos, de 26 a 35 años y con estudios inferiores a primarios, que obtienen un porcentaje 55 pun­tos mayor (nodo 15), si bien las mujeres que tienen mayores estudios en este mismo grupo (nodo 16) también están 9 puntos porcentuales por encima del total en esta categoría de rechazo.

El estado civil sólo infuye en las mujeres con ingresos entre 500 y 1.000 euros, también bajos, pero algo mayores que los anteriores. En éstas, las solteras o que conviven en pareja se muestran más a favor de la epidural que las casadas, y entre éstas rechazan la técnica principalmente las de menor nivel de estudios (dicen no a la analgesia epidural un 30% más que a nivel general), como puede verse en el nodo 17, y las que tienen hasta secundaria (nodo 18) con un 15% de ganancia.

Entre las mujeres con ingresos medios (entre 1.000 y 1.750 euros), la variable que presenta mayor poder discri­minante es la situación laboral, siendo las amas de casa las que se muestran menos predispuestas al uso de analgesia epidural durante el parto. Entre éstas, además, el nivel de estudios resulta importante para analizar el rechazo a esta técnica. Así, las que tienen menor nivel de estudios mani-

festan un 18% más rechazo con respecto a la muestra to­tal.

El grupo de parturientas que más ha utilizado analgesia epidural durante el parto es el compuesto por mujeres en cuyo hogar los ingresos son altos (más de 1.750 euros) y cuya situación laboral es distinta a la dedicación a las labo­res domésticas (nodo 13).

Por último, indicar que las variables situación laboral y nivel de estudios que han mostrado ser altamente signifca-tivas en el estudio de forma independiente, de forma con­junta producen una mayor diferencia en la utilización o no de la analgesia epidural (tabla 4).

mujeres infuyen en su decisión de soportar el dolor de par­to o no soportarlo. De todas las características, las que han mostrado mayor poder discriminante son el nivel de ingre­sos, la ocupación, el nivel educativo y la edad. En cuanto a la primera de ellas, tiene una relación directamente pro­porcional a la utilización de la analgesia epidural, a mayo­res ingresos mayor porcentaje de usuarias atendidas con esta técnica. En cuanto al nivel de estudios, se confrma que a menor nivel educativo, mayor rechazo de la analgesia epidural y viceversa. Asimismo, respecto a la ocupación, las amas de casa son la que más rechazan esta técnica paliativa del dolor en el parto, claramente diferenciadas con las que están trabajando y, en menor medida, con las desemplea­das o estudiantes. Por último, el estado civil y la edad tam­bién son características individuales que matizan el hecho de utilizar o no este tipo de analgesia. En este sentido, por ejemplo, las mujeres casadas o que lo han estado, así como las de mayor edad, se muestran más reacias a su utiliza­ción.

Discusión

Se puede afrmar, a la vista de la última tabla presentada en el apartado anterior (tabla 4), que si bien el nivel de estu­dios supone que a mayor nivel alcanzado, superior utiliza­ción de analgesia epidural, ser ama de casa infuye de for­ma positiva en el rechazo a la utilización de analgesia epidural, sea cual sea el nivel de estudios de la madre.

Es de destacar que el perfl de la mujer que rechaza la analgesia epidural en Andalucía no es igual que el de la mujer que decide utilizarla, hecho de gran trascendencia, por cuanto las características sociales y culturales de las

El 60% de las mujeres andaluzas utiliza actualmente anal­gesia epidural durante el parto. Este alto porcentaje res­ponde, en gran medida, a una mayor oferta de esta técnica en los hospitales de los SSPA en los últimos años. La posibi­lidad de elección de las técnicas de disminución del dolor durante el parto se ha universalizado en los hospitales del SSPA, en una política de servicio al ciudadano que pretende llegar a todos los sectores sociales sin discriminación algu­na. No obstante, se produce un sesgo en su utilización que, si bien no viene de la política sanitaria, es intrínseco a la sociedad en la que se ofrece y accede a esta prestación, una discriminación que siendo a priori “autoimpuesta” o elegida, responde a estereotipos socioculturales, en los que las mujeres de menor nivel educativo, menor nivel de in­gresos y trabajadoras en su propio hogar, deciden rechazar la prestación a la que tienen derecho.

Ya se habían descrito diferencias en las características de las mujeres que solicitan analgesia epidural14, que destacan la infuencia signifcativa de determinadas variables, obsté­tricas y sociodemográfcas, con relación al uso de esta téc­nica. Se impone en el trabajo de Fernández-Guisasola et al una explicación biologicista, obviando las características sociales que pueden subyacer a estas relaciones y que son las que se destapan en este trabajo.

Según los resultados expuestos, las características que resultan signifcativas en la utilización o no de este tipo de analgesia parecen responder a un perfl de mujer, donde las creencias, los valores y las actitudes acerca de sus roles, constituyen una imagen de género socialmente construida. Dicha imagen corresponde con el esquema tradicional ex­puesto por Martín Criado20-22 de la “buena madre”, como la mujer que “evaluada por sus próximos sociales” considera­ría que el cuidado propio es “ilegítimo”. Esta mujer, a la que por similitud a la utilizada por el citado autor llamare­mos “la buena sufridora”, se caracteriza por su capacidad de entrega y sacrifcio, por mirar el bien ajeno más que el propio, es decir, la esfera colectiva por encima de la esfera individual23, y por dar valor a las actitudes que manifesten este buen hacer. Así, en la esfera doméstica, a pesar de los grandes cambios experimentados en las últimas décadas, todavía hay un discurso socialmente aceptado del “deber ser”24. Las labores domésticas son entendidas como un esti­lo de vida “moralmente” aceptado en un sistema femenino tradicional que se basa en la legitimación interna o domés­tica por encima de la externa (extradoméstica)25. En las so­ciedades mediterráneas la incorporación de la mujer al tra­bajo no ha supuesto, en todos los casos, un abandono de este rol tradicional26, que se pone de manifesto en este trabajo. En palabras de mujeres preguntadas en un foro de internet creado al efecto “¿por qué no a la epidural?” exis­te la necesidad de sentir dolor. Esta necesidad se expresa a través de distintos sentimientos, desde la necesidad de es­tar con plenas capacidades para dirigir la acción en el par­to, en un intento por no perder el control en el proceso; la necesidad de realizar las cosas “como siempre”, como se ha hecho desde antiguo, reivindicando la tradición y la sabidu­ría del cuerpo humano. Las motivaciones para no utilizar epidural pueden operar además, como planteaba Aguinaga, a nivel preconsciente, como motivaciones no expresadas, pero que pueden llegar a tomar conciencia cuando se pre­gunta con técnicas discursivas abiertas27. Así, en respuesta

a la pregunta del foro, algunos de los argumentos más de­fendidos en este sentido fueron los siguientes: “... nuestras abuelas no se ponían la epidural y aquí estamos todas/ os...”; “... aún no lo tengo muy claro, la verdad, por una parte pienso que no quiero sufrir, y por otra parte, que siempre se ha parido sin epidural y no ha pasado nada, cuando la mayoría repetía no sería tan malo ¿no?...”.

Actualmente, se dispone de un método para paliar el do­lor durante el trabajo de parto que se ha mostrado muy efcaz y con escasas complicaciones, tanto para la madre como para el bebé. Además, se ha documentado una alta satisfacción en la mayoría de las mujeres que utilizan anal­gesia epidural en este proceso12,28. La utilización o no de analgesia epidural durante el trabajo de parto es una elec­ción a la que la mujer tiene derecho en Andalucía y, por ende, a la que si así lo desea puede negarse. No obstante, no deja de ser preocupante que esta elección se revista de valores de clase. Ya en su momento, Le Bretón consideró que la clase social intervenía en la relación con el dolor. En la cultura de la prevención, indica el autor, las clases me­dias y altas vigilan su cuerpo como nunca y rechazan el dolor como a un enemigo, mientras que las clases más bajas y los marginales mantienen una actitud más sumisa, más estoica y resignada ante el dolor y el sufrimiento. En este sentido, el dolor se utiliza por algunos individuos como una estrate­gia, a veces inconsciente, de obtener atención y reconoci­miento de los demás a través de la compasión o la culpabi­lidad. Esta tesis podría explicar la posición de estas mujeres, que además justifcan con un discurso distinto su sacrifcio, por cuanto si obtienen un benefcio (sea éste la compasión, el reconocimiento, etc.), pierde legitimidad su posiciona-miento. En este sentido, el dolor asociado al parto ha sido central en la cultura occidental, como elemento de “inicia­ción” y de autoafrmación de la situación vivida29, en lo que puede ser un “rito de paso” para la mujer tradicional.

No obstante, en una sociedad como la actual en la que, en general, la evitación del dolor es un valor frente al sufri­miento gratuito o evitable, no deja de ser paradójico y, por ende, digno de explicación que un determinado grupo de mujeres decida mantener un padecimiento evitable30,31, lo cual podría ser un indicador más del arraigo de determina­das conductas y valores de género propios de sociedades desiguales patriarcalmente concebidas.

No obstante, parece relevante señalar que en los últimos años las noticias médicas acerca de los perjuicios de la analgesia epidural están reforzando una nueva y diferente postura negativa frente a esta técnica analgésica, abande­rada principalmente por mujeres con un nivel educativo y sociocultural altos. Los condicionantes cognitivos de estas negativas están completamente alejados de las tesis de la “buena sufridora” que sostiene el análisis empírico de este artículo. Sin embargo, es un elemento que merece la pena destacar, a pesar de que en nuestro estudio no se ha obser­vado, por cuanto se trata de un hecho novedoso que con toda probabilidad aparecerá en los próximos años.

Financiación

Este trabajo se enmarca dentro de un convenio de colabo­ración entre el Servicio Andaluz de Salud, la Consejería de

Salud de la Junta de Andalucía (España) y el Instituto de Estudios Sociales Avanzados del Consejo Superior de Inves­tigaciones Científcas.

11. García-Orellán. En prensa digital; 2005. Disponible en: http://deia.com/es/impresa/2005/02/22/gipuzkoa

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13. De la Torre MR, Pérez-Iraola M P. Analgesia epidural del par­to: ropivacaína vs bupivacina. Rev Soc Esp Dolor. 2002;9:441-6.

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Agradecimientos

Queremos agradecer al Servicio Andaluz de Salud/Conseje­ría de Salud-Junta de Andalucía su motivación y colabora­ción para desarrollar el proyecto de investigación que está en la base de éste y otros muchos trabajos de este grupo de investigación. Nos gustaría hacer extensivo este agradeci­miento especialmente a Julia Ranchal, Dolores Sesma y otros colegas de la Unidad Técnica de Estudios Aplicados del IESA, sin los que no hubiera sido posible esta obra, no sólo por trabajar con rigor en la producción de los datos que son la base empírica de este trabajo sino también por sus suge­rencias y apoyo, y por crear el mejor de los climas de tra­bajo posibles. Por último, agradecer su apoyo a todas las mujeres que tanto en la encuesta como en el foro de inter­net han aportado de forma completamente desinteresada la información necesaria para la realización de este estu­dio. Sin ellas, este trabajo habría sido imposible.

Conficto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conficto de intereses.

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10. Le Breton D. Antropología del dolor. Barcelona: Ed. Seix Barral; 1999.

 

Palabras clave: Parto; Analgesia epidural; Género; Salud; Dolor ,

 

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