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Nota clínica  

 

Diagnostico clínico de artrosis en la articulación temporomandibular asociado a un síndrome de dolor miofascial. Análisis de un caso.

Autores: La Touche , R ;

Codigo de referencia de este contenido:
La Touche , R ; :Diagnostico clínico de artrosis en la articulación temporomandibular asociado a un síndrome de dolor miofascial. Análisis de un caso. Rev Soc Esp Dolor 14 (2007);7 :490 - 493
 

 

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INTRODUCCIÓN

El término de trastornos temporomandibulares (TTM) es utilizado generalmente para hacer mención a las diferentes afecciones de la articulación temporomandibular (ATM), de la musculatura masticatoria y de las estructuras asociadas (1). El diagnóstico específico de los TTM incluye la exploración de los músculos masticatorios, del cartílago y el hueso articular, de los tejidos blandos articulares incluyendo el disco articular y la sinovial, exploración de la función masticatoria, análisis de la disfunción dolorosa y, especialmente, la valoración de los aspectos comporta-mentales del paciente (2).

Realizando un diagnóstico preciso y adecuado se puede obtener la aparición de diversos TTM tales como dolor crónico asociado a trastornos del comportamiento, síndrome de dolor miofascial (SDM), desplazamientos discales con o sin reducción, artritis reumatoide y enfermedades degenerativas como la artrosis, entre otros (2).

La artrosis es una enfermedad degenerativa, de carácter no inflamatoria que afecta a las articulaciones incluyendo la ATM (3). Se caracteriza por la destrucción del cartílago articular seguido de su posterior remodelación (4). Este proceso de destrucción/remodelación se produce de manera anormal generando fenómenos de neoformación ósea.


La incidencia de la artrosis de la ATM aumenta con la edad y su prevalencia abarca un rango del 22% al 38% en una población de entre 20 y 90 años (5,6). Esta enfermedad puede causar dolor y disfunción, sin embargo, el trastorno doloroso más común a nivel del sistema craneomandibular es el SDM (7). Esta entidad se define como una afección de la musculatura esquelética que presenta una serie de signos y síntomas que son causados por los puntos gatillo miofas-ciales (PGMs) (8).

Los PGMs se aprecian clínicamente como bandas tensas localizadas en los músculos esqueléticos donde se encuentran nódulos hipersensibles. La aparición de PGMs puede provocar disminución del rango de movimiento articular, dolor local y un patrón de dolor referido característico (8). Además, puede provocar fenómenos autónomos (7).

CASO CLÍNICO Descripción del caso

Paciente femenina de 70 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con un antecedente reciente de fractura del tercio proximal del cúbito, con diagnóstico de osteoporosis y artrosis con mayor afectación identificada clínica y radiológicamente en rodillas y columna lumbar.

Acude a consulta especializada en fisioterapia craneomandibular y dolor orofacial por molestias doloro-sas y funcionales bilaterales a nivel de la musculatura masticatoria, dolor local en la ATM derecha, limitación del movimiento y dolor en el cuello. La intensidad del dolor es mayor por las mañanas y la sintomatología se exacerba en actividades funcionales como la masticación, deglución y fonación. Todo el cuadro lleva una evolución de 5 meses. Anteriormente, no se presentaron efectos significativos en la disminución de la sintomatología con el uso de analgésicos.

Exploración Clínica

Debido a la presencia de artrosis en otras articulaciones se procedió a realizar inicialmente la valoración articular con el objetivo de identificar la existencia de una posible artrosis en la ATM. La primera exploración realizada fue la auscultación la ATM y en ella se identificó la presencia de crepitación en la apertura bucal de ambas articulaciones. Posteriormente se realizó una inspección visual de los movimientos activos de apertura máxima y laterotru-sión observándose una apertura asimétrica hacia el lado derecho. También se cuantificó el rango máximo de apertura bucal activa y de laterotrusión obteniendo una apertura bucal limitada de 32mm (9) y 8mm de lateropropulsión derecha y 6mm de la izquierda.

Se midió el end-feel obteniendo una sensación blanda y dolorosa. Este dato es significativo para determinar que la limitación de la apertura bucal es por afección muscular y no articular. Para valorar la integridad del cartílago articular se realizó la prueba ortopédica de compresión articular, con la cual se pudo identificar la existencia de dolor a la sobrecarga en ambas articulaciones pero con una mayor intensidad en la ATM derecha.

Como examen complementario, se le practicó a la paciente una ortopantografía (Fig. 1), en la cual se evidenciaron cambios óseos estructurales leves en ambas articulaciones, siendo los signos más aprecia-bles la disminución del espacio articular y el aplanamiento del cóndilo de la articulación derecha.

De acuerdo a lo criterios diagnósticos descritos por Stegenga y cols (10) (Tabla I) los datos obtenidos en la exploración articular confirman la presencia de artrosis en la ATM; sin embargo, los datos no llegaban a concluir si el cuadro disfuncional y doloroso era producido exclusivamente por la artrosis. Es por esta razón que se siguió explorando la musculatura masticatoria, la musculatura de cuello y las estructuras dentarias.

La musculatura masticatoria y del cuello fue explorada utilizando fundamentalmente la palpación manual, la medición del rango de movimiento articular y los aspectos de la clínica presente en ambas regiones. Se encontraron en la región masticatoria bandas tensas dolorosas que cumplían los criterios diagnósticos para ser considerados PGMs (Tabla II). Estos criterios han sido descritos por Simmons y cols (8) y Gerwin y cols (11).

Un aspecto cualitativo de interés que comunicó la paciente durante la exploración fue la presencia de dolor a la compresión o palpación de los PGMs igual o similar en intensidad al que sentía diariamente. Con los PGMs del cuello se produjo la misma situación. En el caso de esta zona los PGMs encontrados fueron a nivel del esternocleidomastoideo y el trapecio. Existe evidencia que ha comprobado la relación entre el SDM que afecte al cuello y la disfunción o dolor a nivel del sistema craneomandibular (12).

La exploración dentaria mostró facetas de desgaste a nivel de los molares e incisivos, y ausencia de algunas piezas dentales. Estos hallazgos junto con la presencia de dolor matutino de alta intensidad y limitación de movimiento llevaron a concluir que la paciente podría padecer de una parafunción, específicamente de bruxismo nocturno. Según algunos autores, dicho padecimiento es uno de las factores de perpetuación de la aparición del SDM en la musculatura masticatoria (8), además de ser considerado un factor etiopatogénico de la artrosis en la ATM (3).

DISCUSIÓN

El dolor es un síntoma frecuente en la mayoría de los TTM. Kino y cols (13) demostraron que diversos trastornos que afectan al sistema craneomandibular pueden tener características muy similares en cuanto al dolor y la disfunción. Es por está razón que es necesario realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Además, se debe tener presente que el diagnóstico radiológico es necesario para los trastornos de origen articular como sucede en el caso de la artrosis(14); sin embargo, se ha visto que las pruebas de imagen de alta precisión, como la resonancia magnética, presentan serias limitaciones para identificar la existencia de signos tan frecuentes en los TTM, como es la limitación del rango de movimiento articular(15), o para diagnosticar casos de artrosis en ATM donde se asocie un SDM (16), tal y como sucede en el presente caso clínico.

De acuerdo a las características de este caso resulta difícil saber si la artrosis en la ATM pudo ser la causante de la aparición del SDM; no obstante, lo que si se pudo determinar es que la principal causa de dolor y disfunción de la paciente es el SDM. En relación a esto, Ardic y cols (17) valoraron pacientes con artritis reumatoide y concluyeron que el SDM era el factor causal más importante de dolor en el sistema craneomandibular.

CONCLUSIÓN

Es fundamental hacer un diagnóstico preciso que determine la localización de la afectación así como la magnitud de los signos y síntomas. Este proceso ayuda al clínico durante el planteamiento de las pautas del tratamiento fisioterápico, quirúrgico y odontológico.

El diagnóstico diferencial puede apoyarse en pruebas radiológicas, pero el principal aporte en la valoración de los casos de TTM donde exista un SDM asociado es la clínica del paciente.

CORRESPONDENCIA

Roy La Touche Arbizu

Departamento de Fisioterapia,

Facultad de Medicina,

Universidad San Pablo CEU

C/ Martín de los Heros, 60

28008 Madrid

E-mail: roylatouche@yahoo.es

Financiación: Ninguna

Conflictos de interés: No declarados

BIBLIOGRAFÍA

1. Dimitroulis G. Fortnightly review: Temporomandibu-lar disorders: a clinical update. BMJ 1998; 317: 190-194.

2. Goldstein BH. Temporomandibular disorders: a review of current understanding. Oral Surg Oral Med Oral Pa-thol Oral Radiol Endod. 1999; 88: 379-385.

3. Franklin CD. Pathology of the temporomandibular joint. Current Diagn Pathol 2000; 12: 31-39.

4. Stegenga B, de Bont LG, Boering G, et al. Tissue res-ponses to degenerative changes in the temporomandibular joint: a review. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49: 1079-1088.

5. Nannmark U, Sennerby L, Haraldson T. Macroscopic, microscopic and radiologic assessment of the condy-lar part of the TMJ in elderly subjects. An autopsy study. Swed Dent J. 1990; 14: 163-169.

6. Akerman S, Rohlin M, Kopp S. Bilateral degenerative changes and deviation in form of temporomandibular joints. An autopsy study of elderly individuáis. Acta Odontol Scand. 1984; 42: 205-214.

7. Fricton JR Masticatory myofascial pain: an explana-tory model integrating clinical, epidemiological and basic science research. Bull Group Int Rech Sci Sto-matol Odontol. 1999; 41: 14-25.

8. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial Pain and Dysfuntion. The Trigger Point Manual. Volume 1. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins. 1999. p. 11-28, 31-36, 329-336.

9. Okeson, JP. Tratamiento de oclusión y afecciones tem-poromandibulares. 5a. ed. Madrid: Elsevier. 2003. p. 268-270.

10. Stegenga B, De Bont LG, Boering G. A proposed clas-sification of temporomandibular disorders based on synovial joint pathology. Cranio. 1989; 7: 107-18.

11. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al. Interrater re-liability in myofascial trigger point examination. Pain. 1997; 69: 65-73.

12. Wright EF Referred craniofacial pain patterns in pa-tients with temporomandibular disorder. J Am Dent Assoc. 2000; 131: 1307-1315.

13. Kino K, Sugisaki M, Haketa T. The comparison bet-ween pains, difficulties in function, and associating factors of patients in subtypes of temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2005; 32: 315-325.

14. Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I, et al. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35: 983-989.

15. Schmitter M, Kress B, Rammelsberg R Temporomandibular joint pathosis in patients with myofascial pain: a comparative analysis of magnetic resonance imaging and a clinical examination based on a specific set of criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 97: 318-324.

16. Limchaichana N, Nilsson H, Ekberg EC, et al. Clinical diagnoses and MRI findings in patients with TMD pain. J Oral Rehabil. 2007; 34: 237-245.

17. Ardic F, Gokharman D, Atsu S, et al. The comprehen-sive evaluation of temporomandibular disorders seen in rheumatoid arthritis. Aust Dent J. 2006; 51: 23-28.

 

Palabras clave: : Articulación Temporomandibular , Artrosis , Síndrome de Dolor Miofascial ,

 

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