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Nota clínica  

 

Abordaje del ganglio de Walter por vía transdiscal coccígea en coccigodina.

Autores: Rubio , E ; Alonso , J ; García-Muñoz , M ; Meseguer , F ; Ma Á , ;

Codigo de referencia de este contenido:
Ma Á , ; Meseguer , F ; García-Muñoz , M ; Alonso , J ; Rubio , E ; :Abordaje del ganglio de Walter por vía transdiscal coccígea en coccigodina. Rev Soc Esp Dolor 14 (2007);2 :113 - 116
 

 

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INTRODUCCION

La coccigodinia o dolor crónico localizado en la zona del cóccix, es un trastorno que puede llegar a ser incapacitante. Se caracteriza por ser constante, intenso, difuso y algunos pacientes se refieren a él como un dolor con sensación de quemazón. No respeta línea media y no produce alteraciones sensitivas, ni es-finterianas. La causa clave (1) por la que se puede producir este tipo de dolor crónico reside, casi siempre, en una inestabilidad excesiva de este hueso que favorece la inflamación de las estructuras ligamentosas y musculares que se relacionan con el mismo. Este exceso de inestabilidad puede ser desencadenado por un traumatismo previo sobre la zona (caída de nalgas, puntapié, etc.) u otras causas locales (neuritis, comprensión de nervio, artritis, fractura ósea, luxación, enfermedad ano-rectal o perineal, etc.) o sistémicas (origen vascular, diabetes, etc.) (1-4).

El tratamiento de la coccigodinia incluye actitudes terapéuticas conservadoras como fármacos anti-infla-matorios, analgésicos y medidas higiénico-fisioterá-picas; bloqueo, mediante la infiltración percutánea (5-7); tratamiento quirúrgico (8); y/o radiofrecuencia (9) de las estructuras ganglionares que transmiten el impulso doloroso de la zona afectada.

El ganglio de Walter (10) es un ganglio impar, re-troperitoneal, situado anterior a la unión sacro-coccígea (cadena simpática paravertebral) (Figura 1). Inerva periné, porción distal del recto, ano, uretra terminal, vulva y tercio distal de la vagina. Desde su descripción, en 1990 (5,6), el bloqueo del mismo se ha considerado como un complemento del bloqueo del plexo hipogástrico, su infiltración está indicada en aquellos dolores de tipo visceral, somático y neuro-pático procedente de estructuras perineales y pélvicas.

Se han descrito varias aproximaciones al ganglio de Walter. La técnica fue descrita inicialmente por Plancarte et al (5,6) en 1990 usando una aguja espinal 22G a través del ligamento anocoxígeo. Posteriormente Nebab et al (11) describieron una modificación usando una aguja curvada para facilitar el acceso. El gran avance fue la vía transacro-coccí-gea, descrita por Wemm (12) et al. Por esta última vía de aproximación pero usando un aguja espinal 25G a través de una del 22G, Munir et al (13) consiguieron disminuir las discitis.

En nuestro centro hemos utilizado la vía intercoccígea (a través del primer disco intercoccígeo) para el tratamiento de la coccigodinia crónica. A pesar de ser una técnica descrita hace años, en nuestro entorno se ha empleado sobre todo para aplicar radiofrecuencia (9); nosotros la proponemos como abordaje de elección en el bloqueo del ganglio de Walter con anestésicos locales y corticoides por su sencillez y eficacia.

OBJETIVO

Valorar la eficacia y seguridad del abordaje trans-discal coccígeo del ganglio de Walter, para su boqueo con anestésicos locales y corticoides, en la coccigodinia.

PACIENTES Y MÉTODO

Tras obtener su consentimiento informado, estudiamos de forma prospectiva a 6 pacientes, 4 mujeres (66´6%) y 2 hombres ( 33,4%) , cuyos criterios de inclusión fueron: coccigodinia de más de 6 meses de duración, de origen benigno y puntuación media del grado de dolor de 6 en la escala analógica visual (EVA). Se les premedicó con midazolam 1 mg y se llevó a cabo el abordaje del ganglio de Walter por vía transdiscal coccígea en quirófano con monitorización continua de pulsioximetría, presión arterial no cruenta y registro electrocardiográfico.

Se valoró como respuesta positiva un descenso EVA mayor del 50%.

Descripción del método

Se coloca al paciente en decúbito prono, con una almohadilla pélvica. Usando esparadrapo a modo de cincha se separan las nalgas; los pies se sitúan hacia dentro y los talones hacia fuera, posición que relaja los glúteos y facilita el procedimiento. Mediante radioscopia con proyección antero-posterior y usando un marcador (varilla metálica), se localiza la línea media sacro-cóccix (suele estar en el pliegue interglúteo, aunque no siempre si ha habido cirugías previas en la zona) y se traza una línea siguiendo este eje con un rotulador dermográfico. En un segundo paso, con proyección radiológica lateral, se localiza el disco intercoccígeo (normalmente el primero por ser más fácil su localización) y se traza una línea horizontal. En el punto de intersección de ambos ejes, tras crear un habón subcutáneo de 1,5 ml de anestésico local (li-docaina al 1%), se penetra unos 5 mm con una aguja 22G espinal y, siempre bajo control radiológico lateral para control de la profundidad, se inyecta contraste. La distribución del líquido radio-opaco tiene forma de apóstrofe invertido, dibujando la forma del cóccix en la visión lateral (Figura 2). De esta forma, tras verificar la posición correcta se administran 10 ml de la mezcla: 2 ml de bupivacaina 0,25% (5mg) + triamcinolona 60 mg y resto hasta 10 ml de suero fisiológico.

A los 30 minutos tras la infiltración, ya en la unidad de cirugía mayor ambulatoria (CMA), se valoró la analgesia tanto en decúbito como en sedestación mediante una nueva puntuación de la EVA (1-10). Antes del alta domiciliaria se puntuó el grado de satisfacción con el tratamiento recibido: 1 “no satisfecho”, 2 ”satisfecho” y 3 “muy satisfecho”. Se les facilitó un teléfono de contacto para cualquier eventualidad y se les hizo un seguimiento de cuatro meses (evaluación mensual en la Unidad de Dolor Crónico) para evaluar posibles complicaciones.

RESULTADOS

La media de edad de los pacientes fue 54,5 años. Cinco de los seis pacientes, fueron dados de alta sin dolor (EVA<1); la enferma restante manifestó un descenso de la EVA de 7 a 3, asignando la puntuación “2”: satisfecha con el procedimiento.

Los cinco pacientes que lograron un alivio del 100% manifestaron estar “muy satisfechos” con el tratamiento.

Tras un seguimiento de cuatro meses, ninguno de los pacientes refirió clínica de discitis, ni otras complicaciones. La media de la puntuación en la EVA referida tras este periodo fue inferior a 4.

DISCUSIÓN

Las cadenas ganglionares simpáticas a nivel sacro convergen en un pequeño y solitario ganglio que se ha denominado Ganglio Impar o de Walter (14). En 1990 Plancarte y colaboradores (5,6) describen una técnica sencilla para bloquear dicho ganglio logrando con ello el tratamiento del dolor crónico perineal. El abordaje de dicho ganglio se realiza, según estos autores, atravesando el ligamento ano-coccígeo y curvando la aguja para dirigir la misma hacia la cara anterior y porción superior de la articulación sacro-coccígea. Los resultados publicados muestran un alivio del dolor superior al 60% en casi la totalidad de la muestra, con más del 40% de pacientes que refirieron alivio del 100%. Las complicaciones de dicha técnica son: molestias transitorias en el lugar de la punción, dificultad de localización de la zona a infiltrar, infiltración peri-ósea y posible perforación rectal. Posteriormente a este trabajo se han publicado variaciones de la técnica que han consistido básicamente en modificaciones sobre la curvatura y el calibre de la aguja utilizada, así como el abordaje (11, 12,15).

La complicación más temida de estas técnicas es la perforación accidental del recto, por ello se ha propuesto el abordaje del ganglio a través del disco vertebral coccígeo (12), método que nosotros hemos utilizado. Nuestros resultados coinciden con los de los autores citados en la bibliografía y señalamos esta técnica como una técnica sencilla puesto que la loca-lización del punto de infiltración en los seis pacientes se realizó fácilmente gracias a la radioscopia; el uso de contraste y su distribución en forma de apóstrofe invertido, tal y como hemos descrito, proporciona mucha seguridad antes de la infiltración, siendo además el riesgo de perforación rectal muy bajo. El grado de satisfacción de los enfermos fue alto por el alivio casi inmediato de los síntomas.

El hecho de que los pacientes tratados, entrevistados después de 4 meses, manifiesten una mejoría mantenida de su sintomatología dolorosa, nos permite coincidir con los trabajos publicados por otros autores donde se pone de manifiesto que la estrategia actual de tratamiento en la coccigodinia, cuenta con la combinación del uso de fármacos analgésicos y la intervención local sobre el ganglio de Walter, lo que nos permite disminuir, en muchos casos, la dosis de las drogas empleadas y con ello sus efectos secundarios (16).

CONCLUSIONES

Aunque el número de pacientes evaluados no permite extrapolar los resultados con un apoyo estadístico validado, si pretendemos con este trabajo divulgar, basándonos en nuestra experiencia, que el abordaje descrito es sencillo, seguro (con menos riesgo de perforación del recto y de inyección peri-ósea de la solución que la vía clásica) y eficaz.

CORRESPONDENCIA:

Mª Ángeles Rodríguez Navarro

C/ Cuesta de las perdices, nº 8

Torres de Cotillas, Murcia

30565 Murcia

e-mail: marodrigueznavarro@yahoo.es

Financiación: Ninguna

Conflictos de interes: No declarados

BIBLIOGRAFÍA

1. Wray C. Coccydynia. Aetiology and treatment. J Bo-ne Joint Surg 1991; 73-B: 335-338.

2. Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Inestability of the coccyx in coccydynia. J Bone Joint Surg 2000; 82-B: 1038-1041.

3. Postacchini F, Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. J Bone Joint Surg 1983; 65-A:1116-1124.

4. Howorth B. The painful coccyx. Clin Orthop 1959: 14:145- 161.

5. Plancarte R, Amescua C, Aldrete JA. Hypogastric ple-xus block retroperitoneal approach. Anesthesiology 1989; 71:A739.

6. Plancarte R, Amescua C, Patt RB, Allende S. Presa-cral Blockade of the Ganglion of Walter. Anesthesiology 1990; 73: A751.

7. Kersey PJ. Non-operative management of coccygodynia. Lancet 1980; 1:318.

8. Grosso NP, Van Dam BE. Total coccygectomy for the relief of coccygodynia: a retrospective rewiev. J Spi-nal Disord 1995; 8:328-330.

9. Reig E, Abejon D, Del Pozo C, et al. Thermocoagula-tion of the Ganglion Impar or Ganglion of Walter: descripción of a modified approach. Preliminary results in chronic nononcological pain. Pain Practice , 2005; 5:103-110.

10. Groeg G, Baljet B, Drukker J. The nerves and nerve plexuses of the human vertebral column. An J Anat 1990; 188: 282-296.

11. Nebab EG, Florence IM. An alternative needle geo-metry for interruption of the ganglion impar. Anesthesiology 1997; 86: 1213 - 1214.

12. Wemm K Jr , SabersKi L. Modified aproach to block the ganglion impar (ganglion of Walter). Reg Anesth 1995; 20: 544-5.

13. Munir MA, Zhang J, Ahmad M. A modified needle in-side technique for the ganglion impar block. Can J Anaesth 2004; 51: 915-917.

14. Oh CS, Chung IH, Ji HJ, et al. Clinical implication of topographic anatomy of the ganglion impar. Anesthesiology 2004; 101:249-250.

15. Huang JJ. Another modified approach to the ganglion of Walter Block (ganglion impar). J Clin Anesth 2003; 15: 282-283.

16. Michalek P, Dolecek L, Stadler P. Ganglion impar block in non-cancer perineal pain: what drugs, what strategy? Anesthesiology 2005; 103: 212.

 

Palabras clave: Coccigodinia , bloqueo del plexo hipogás-trico , bloqueo del ganglio de Walter ,

 

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