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Dolor y medicina basada en la evidencia  

 

Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide fundamentado en medicina basada en la evidencia.

Autores: Neira , F ; Ortega , J L ;

Codigo de referencia de este contenido:
Ortega , J L ; Neira , F ; :Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide fundamentado en medicina basada en la evidencia. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);8 :561 - 566
 

 

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INTRODUCCIÓN

El objetivo ha sido la elaboración de un documento eminentemente práctico, basado en la evidencia científica disponible de mayor relevancia, que permita a los clínicos adoptar técnicas diagnósticas y medidas terapéuticas eficaces, en la Artritis Reumatoide (AR), adecuadamente fundamentadas.

Se ha realizado una búsqueda sistemática en Internet, utilizando el término “rheumatoid arthritis” y “artritis reumatoide”, en los diferentes grupos de elaboración y almacenamiento de guías de práctica clínica: National Guideline Clearinghouse http://www.gui-deline.gov/compare/compare.aspx, CMA infobase, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Fisterra -Directorio de Guías Clínicas en Español-. Se han revisado guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia, meta-análisis y artículos de mayor relevancia, habiéndose seleccionado los documentos y guías de práctica clínica que figuran en la bibliografía. La selección de GPC se ha realizado mediante Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE) (1). El AGREE es un instrumento financiado gracias a una subvención del programa europeo EU BIOMED2. Puede ser utilizado como ayuda en la evaluación formal de guías en el ámbito de los programas de GPC, pero no es un sustituto de las decisiones que se toman para apoyar o suscribir dichos documentos.

Para facilitar las decisiones del clínico a la hora de adoptar o no algunas de las recomendaciones que figuran en el artículo, se han añadido los niveles de evidencia y recomendaciones de las diferentes GPC. Desgraciadamente aún no existe un consenso para los niveles de evidencia y las recomendaciones. Para facilitar su interpretación se adjuntan los niveles de evidencia y recomendación de las GPC consultadas (tabla 1-3).

 

DEFINICIÓN

La Artritis Reumatoide es una poliartritis inflamatoria de origen desconocido, suele afectar a las articulaciones periféricas, con una distribución simétrica (2). La prevalencia varía de 0,097 a 2,9 por mil. En España afecta a unas 200.000 personas, con unos 20.000 nuevos casos cada año (3). Es más frecuente en mujeres 3:1. Hay una proliferación de la membrana sinovial que cubre la superficie articular, en forma de pannus, que daña cartílago, hueso y cápsula articular. Afecta a la capacidad funcional y de trabajo e incrementa la mortalidad (2).

 

CLÍNICA

Los síntomas clínicos más frecuentes son: artralgias, rigidez de predominio matutino, cansancio, pérdida de peso y febrícula. Puede haber clínica de síndrome de túnel del carpo. Puede comenzar en los pies y en las articulaciones metatarsofalángicas (2).

Aunque el 15% de los pacientes presentan remisión completa hay un 10% que llegan a una etapa destructiva, sin respuesta al tratamiento. Los factores pronósticos desfavorables de la enfermedad son títulos altos de factor reumatoide, presencia de HLA-DR4 y afectación inicial de numerosas articulaciones (2).

 

DIAGNÓSTICO

A la exploración puede detectarse: articulaciones rígidas, hinchadas, dolorosas a la palpación y calientes; manos frías, sudorosas y con disminución de la fuerza de prensión; ddeformidad de la articulación metacarpofalángicas. En la enfermedad evolucionada puede presentarse subluxación y deformidad en la flexión de rodillas, tobillos, codos, muñecas, hombros, manos o pies (3).

Suele existir una afectación proximal de las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas, muñeca, codo, rodilla, tobillo y articulaciones metatarsofalángi-cas durante más de 6 semanas consecutivas. También puede aparecer hinchazón o efusión de las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas o muñeca durante más de 6 semanas consecutivas y afectación articular simétrica (3). Así mismo, se pueden detectar nódulos subcutáneos sobre prominencias óseas, en zonas de los extensores o en regiones yuxtaarticulares (3).

En las pruebas sanguíneas pueden aparecer: anemia normocrómica normocítica, aumento de la tasa de eritrosedimentación, leucocitosis, disminución de viscosidad y baja concentración de glucosa en el líquido sinovial. Factor reumatoide positivo en el 80% de los casos (2).

Radiológicamente estos pacientes presentan: oste-openia yuxtaarticular e hinchazón de partes blandas. Cuando la enfermedad está avanzada se detecta: an-gostamiento de los espacios intraarticulares, erosiones de los bordes de la articulación y subluxación (2) (Fig. 1). guientes 7 criterios (American Rheumatism Association 1987): rigidez matutina, artritis en 3 o más articulaciones, artritis en las articulaciones de la mano, artritis simétrica, nódulos reumatoideos, factor reumatoide sérico y cambios radiológicos (2).

TRATAMIENTO

Las medidas integrales, el tratamiento multidisciplinario y la terapia ocupacional son efectivas y fundamentales en el tratamiento de la AR Nivel de Evidencia (NE) I (4) (Fig. 2). g/día), ciclosporina, sales de oro, azatioprina, enta-nercept, infliximab, leflunomida, ciclofosfamida y metotrexato. El metotrexato es más eficaz que las sales de oro con NE A1 o azatioprina (NE A2)(3), no hay diferencias significativas con etanercept, leflunomida, sulfasalazina (NE A1) (3), oro inyectado (NE A2) (3), ciclosporina o infliximab (NE B) (3). La sulfasalazina es más eficaz que la hidroxicloroquina (NE A1) (3). La sulfasalazina, metrotrexato, oro i.m. y pe-nicilamina son igualmente efectivos (R B) (3).

Se recomienda iniciar el tratamiento con un AME hacia los tres meses de la sinovitis persistente, especialmente cuando existe factor reumatoide positivo (NE I) (5). La combinación de uno o más AME son eficaces y no más tóxicos que por separado. La asociación de metotrexato y adlimumab se ha mostrado más efectivo que los fármacos por separado en el tratamiento de la AR activa con lesiones radiológicas agresivas (6).

Los glucocorticoides a dosis bajas administradas a las 10 de la mañana disminuyen la evolución del daño articular. No deben ser recomendados de rutina (R B) (5). La prednisona a dosis bajas no inhibe el eje hi-potálamo- hipófisis-corteza suprarrenal (NE II) (5), pero no se recomiendan tratamientos prolongados (R D) (5). Su asociación con AME es particularmente beneficiosa, pudiéndose reducir progresivamente la dosis de prednisona cuando aparecen los efectos de AME (NE II) (5). La infiltración articular con corti-coides hasta 3 veces en 6 meses o más, o con mayor frecuencia en pacientes con articulaciones muy afectadas o que vayan a ser sustituidas, puede ser útil en el tratamiento de la AR (5).

Concomitantemente con la administración de cor-ticoides se debe administrar calcio (1-1,5 g/día) y vitamina D (400 unidades/día). Los bifosfonatos (alendronato) pueden reducir la pérdida de calcio cuando se administran corticoides (R B) (5).

La cirugía (sinovectomía, eliminación de cabeza cubital, artroplastia metacarpofalángica, prótesis total de rodilla y cadera, eliminación de la cabeza de los metatarsianos, ortesis) está indicada cuando el dolor no mejora con medidas médicas y hay pérdida de función (R B) (5).

 

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes incluyen: síndrome del túnel carpiano, vasculitis reumatoide (tratamiento con ciclofosfamida y prednisona a altas dosis), ataque de la región cervical, artritis séptica (mortalidad de 20% si se afecta una articulación y más del 50% si hay afectadas múltiples articulaciones) (2).

 

EDUCACIÓN

Las medidas nutricionales, terapia ocupacional (NE I), ejercicios, protección de las articulaciones y psicoterapia (NE I) son sumamente importantes y no deben ser olvidadas en el tratamiento de estos pacientes (4).

 

CORRESPONDENCIA:

Fernando Neira

e-mail: anesfer@arrakis.es

BIBLIOGRAFÍA

1.    Agreecollaboration.org. [página principal de un sitio en Internet]. Aprraisal of guidelines research and evaluation 2004. [citado 17 agosto 2006].

2.    Gardner GC, Gilliland BC. Artritis y otras artropatías. En: Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC Bonica Terapéutica del Dolor. México. McGraw Hill. 2003:605-627.

3.    GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Quick. Reference Guide. Madrid: Spanish Society of Rheumatology; 2001.19p. [citado 17 agosto 2006].

4.    Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises and Manual Therapy in the Management of Osteoarthritis. Phys Ther. 2005;85:907-971. [citado 17 agosto 2006].

 

Palabras clave: Artritis Reumatoide , Medicina basada en la evidencia , Dolor ,

 

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