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Nota clínica  

 

Schwannoma de plexo braquial en el diagnóstico diferencial del hombro doloroso.

Autores: Cortés , S ; Orts , A ; García-Rayo , R ; Pérez-Cerdá , F ; Gómez de Tojeiro , J ;

Codigo de referencia de este contenido:
Gómez de Tojeiro , J ; Pérez-Cerdá , F ; García-Rayo , R ; Orts , A ; Cortés , S ; :Schwannoma de plexo braquial en el diagnóstico diferencial del hombro doloroso. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);8 :538 - 541
 

 

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INTRODUCCIÓN

Los schwannomas o neurinomas son tumores que tienen su origen en las células de Schwann (1). Pueden originarse en cualquier par craneal o raíz espinal (2), excepto en los nervios óptico y olfatorio, que están mielinizados por oligodendroglia. Suelen aparecer en la cuarta y quinta décadas de la vida, predominando en cabeza, cuello y extremidades. A veces están relacionados con la neurofibromatosis tipo 2. Excepto en raras ocasiones, los schwannomas son tumores histológica y clínicamente benignos (1,3), que desde el punto de vista anatomopatológico se caracterizan por su alta celularidad, pudiendo existir actividad mitótica y de atipia celular. Macroscópicamente se presentan como un nódulo firme, elástico, bien delimitado (4), gris blanquecino y de superficie, a veces, mucoidea (2).

Desde un punto de vista clínico el dolor y la ra-diculopatía son los síntomas iniciales más frecuentes (5), seguidos de parestesias, atrofia de músculos y debilidad de las extremidades (1,6), por lo que pueden ser confundidos con una hernia de disco. Con el crecimiento del tumor se comprimen estructuras nerviosas que darán lugar a diferentes cuadros clínicos dependiendo de la localización. Otra forma de presentación puede ser el de una masa palpable (4,7). La duración de los síntomas varía desde 2 meses a 10 años (5,8). El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética donde presentan un refuerzo denso y uniforme (1,4,9). La mayoría de los tumores se encuentran en los segmentos proximales de los nervios periféricos (5). Las biopsias abiertas y la PAAF deben evitarse (4). El tratamiento, siempre que sea posible, debe ser quirúrgico (5,9,10). Tras la extirpación quirúrgica la mejoría clínica es el resultado general (4,7,9,10). La recurrencia de estos tumores es rara (5).

 

CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de ser fumadora de 20 cigarrillos al día, 2 embarazos sin complicaciones y cirugía de estapedectomía del oído izquierdo por otoesclerosis. Acude a la consulta de Traumatología derivada de su Centro de Salud en Mayo del 2002 por omalgia izquierda atraumática de 2 años de evolución. Previamente había sido valorada y tratada por los servicios de Neurología, Reumato-logía y Rehabilitación sin mejoría. A la exploración presentaba un dolor inespecífico en tercio medio del brazo izquierdo, que en ocasiones se exacerbaba sin relación con esfuerzos ni cambios posturales. No habia signos de atrapamiento subacromial ni atrofias musculares clínicamente evidentes. La movilidad era completa. Los reflejos eran normales y simétricos. En la RM cervical que aportaba (Abril 2002) no presentaba hallazgos patológicos evidentes.

Se realiza una RM de hombro (Mayo 2002) que mostró una rotura parcial del tendón supraespinoso y bursitis subacromial por lo que fue tratada mediante infiltraciones locales con corticoides y rehabilitación sin mejoría.

La paciente seguía presentando la misma sintoma-tología por lo que se realizó un estudio neurofisioló-gico (Junio 2003) de los músculos dependientes de C5-C6 izquierdos, que fue normal. Se realiza una nueva RM de hombro (Agosto 2003) que evidencia nuevamente una rotura parcial del tendón supraespinoso. Ante esta situación y de acuerdo con la paciente se decide exploración artroscópica (Diciembre 2003) que mostró signos de bursitis subacromial con manguito íntegro, realizándose una acromioplastia artroscópica. Tras dicha intervención y nueva rehabilitación la paciente no muestra mejoría clínica.

Se decide realizar una serie de pruebas de imagen que consistieron en un TAC torácico (Diciembre 2004), una ecografía de hombro izquierdo y una RM del plexo braquial (Enero 2005) que mostraron la existencia de una lesión compatible con schwannoma del plexo braquial (Fig. 1). Se realizó una nueva RM del plexo braquial (Junio 2005) mostrando la misma lesión (Fig. 2) y nuevo estudio neurofisiológico (Julio 2005) en el que no se evidenciaba signos de afectación del plexo braquial. En este momento se plantea a la paciente la posibilidad de una intervención quirúrgica para su resección. El tratamiento de la paciente en ese momento incluía pregabalina (300 mg/12 horas), fentanilo transdermico (50 pig/72 horas) y ketorolaco (10 mg/8 horas).

La intervención quirúrgica se lleva a cabo en Agosto 2005 procediéndose a la extirpación del tumor mediante osteotomía de clavícula con posterior reconstrucción con placa. La anestesia y cirugía transcurren sin incidencias. La anatomía patológica lo describe como schwannoma (neurilenoma) antiguo.

En posteriores consultas el dolor de miembro superior izquierdo se había resuelto. Sólo quedó una ligera hipoestesia a nivel del territorio del nervio circunflejo, sin evidenciarse alteraciones en la fuerza o los reflejos, que en la última revisión de la paciente se había normalizado.

 

DISCUSIÓN

El dolor en la extremidad superior puede tener como origen muchas patologías diferentes (11): procesos degenerativos (musculares, ligamentosos o capsulares) o traumatismos sobre las diversas articulaciones de esta región, así como de la columna cervical, compromiso vascular, compresión nerviosa, patología torácica o abdominal o cualquier combinación de estos elementos. El tratamiento del dolor de la extremidad superior comienza determinando a través de la historia clínica y exploración física si éste tiene una causa intrínseca, extrínseca o una combinación de ambas.

Dolor intrínseco de hombro: la mayoría de las veces es causado por trauma agudo, microtraumatismos crónicos, artritis (osteoartritis, o artritis reumatoide), infección local o tumor, artritis séptica y capsulitis. Cuando el tendón supraespinoso, la articulación acro-mioclavicular o esternoclavicular o el área subacro-mial son la fuente del dolor, estas estructuras son especialmente sensibles a la palpación. También es necesario el examen de puntos gatillo para identificar las causas del dolor referido (12).

Dolor extrínseco de hombro: la radiculopatía de las raíces C5-T1 es una causa neurológica común de omalgia. Otras causas neurológicas que afectan al hombro son: patología de otras raíces cervicales, del plexo braquial y de los nervios axilar, supraescapular u otros nervios periféricos.

Otra causa de dolor extrínseco es el dolor miofas-cial con puntos gatillo en trapecio, elevador de la escápula, escalenos y pectoral mayor y menor. También hay que tener en cuenta la articulación temporoman-dibular, el latigazo cervical tras un accidente de coche, el síndrome del estrecho torácico inferior, daños sobre el plexo braquial y dolor referido de patologías viscerales como litiasis biliar, colecistitis, hepatitis, infarto agudo de miocardio, neumonía y tumores de pulmón o médula (12).

A menudo con una historia clínica detallada y una exploración física cuidadosa palpando los puntos dolorosos y observando el grado de movilidad, se puede establecer la etiología del hombro doloroso (13). Sin embargo, con patologías más complejas o cuando se combinan etiologías, puede ser de utilidad realizar procedimientos diagnósticos complementarios. La radiografía simple es útil para observar la articulación de hombro y columna cervical; la ecografía se utiliza sobre todo para ver el manguito de los rotadores y la resonancia magnética cuando se sospecha que el origen está en los tejidos blandos (12,13). La electromiografía se realiza para identificar neuropatías periféricas y patología cervical como discopatías y atrapamiento de raíces nerviosas.

El caso que presentamos es una causa rara de dolor en hombro. La historia clínica y la exploración física inicial no dejaban claro el diagnóstico por lo que hubo que recurrir a pruebas complementarias. En principio, tras realizar pruebas de imagen se observó una patología que podría justificar el cuadro doloroso; sin embargo, a pesar del tratamiento la sintoma-tología no desapareció, por lo que habría que pensar en otras causas menos habituales. Tras múltiples tratamientos sin mejoría de la paciente, se decidió ampliar el estudio de imagen lo que permitió establecer el diagnóstico.

Con este caso clínico queremos subrayar la importancia de establecer en cualquier proceso doloroso con el que nos enfrentemos un diagnóstico diferencial lo más amplio posible, así como la necesidad de establecer algoritmos de decisión que nos ayuden a mejorar el diagnóstico de nuestros pacientes, especialmente en cuadros poco frecuentes.

 

CORRESPONDENCIA:

S. Cortés

E-mail: solecm77@hotmail.com

 

BIBLIOGRAFÍA

1.    Rewati S, Sanjay P, Audumbar N. Schwannoma of the suprascapular nerve presenting with atypical neuralgia: case report and review of the literature. Journal of Clinical Neuroscience 2001; 8: 60-63.

2.    Irabor DO, Ladipol JK, Nwachokor FN et al. Schwannoma of the left brachial plexus mimicking a cervico-mediastinal goiter in a young Nigerian lady. West Afr J Med 2002; 21: 195-196

3.    Kim DH, Murovic JA, Tiel RL et al. A series of 397 peripheral neural sheath tumors: 30 year experience al Louisiana State University Health Sciences Center. J Neurosurg 2005; 102: 246-255.

4.    Maiuri F, Donzelli R, Benvenuti D et al. Schwanno-mas of the braquial plexus, diagnostic and surgical problems. Zentralbl Neurochir 2001; 62: 93-97.

5.    Oberle J, Kahamba J, Richter HP. Peripheral nerve schwannomas. An analysis of 16 patients. Acta Neurochir (Wien) 1997; 139: 949-953.

6.    Huang JH, Simon SL, Nagpal S et al. Management of patients with schwannomatosis: report of six cases and review of the literature. Surg Neurol 2004; 62: 353-361.

7.    Leal Filho MB, Aguiar A, Almeida BR et al. Schwan-noma of brachial plexus: report of two cases. Arq Neu-ropsiquiatr 2004; 62: 162-166.

8.    Binder DK, Smith JS, Barbaro NM. Primary brachial plexus tumors: imaging, surgical and pathological findings in 25 patients. Neurosurg Focus 2004; 16: E11.

9.    Boutsen Y, De Coene B, Hanson P et al. Axillary schwannoma masquerading as cervical radiculophaty Clin Rheumatol 1999; 18: 174-176.

10.  Matejcik V. Tumors of peripheral nerves of extremities and the brachial plexus and their surgical treatment. Rozhl Chir 2002; 81: 538-543.

11.  Andrews JR. Diagnosis and treatment of chronic painful shoulder: review of nonsurgical interventions. Arth-roscopy 2005 Mar; 21: 333-347.

12.  Anders E. Sola. Evaluation of the patient presenting with upper-extremity pain. In: Textbook of pain. Patrick D. Wall, Ronald Melzack (Eds). Second Edition, section 2, chapter 24. Churchill Livingstone, 354-368.

13.  Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP et al. Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: a review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: 791-797.

 

Palabras clave: Schwannoma plexo braquial , neurinoma , hombro doloroso ,

 

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