-Histórico
Vol 19 [2012]
Vol 18 [2011]
Vol 17 [2010]
Vol 16 [2009]
Vol 15 [2008]
Vol 14 [2007]
Vol 13 [2006]
-- Num 8 [Nov]
-- Num 7 [Oct]
-- Num 6 [Ago]
-- Num 5 [Jun]
-- Num 4 [May]
-- Num 3 [Abr]
-- > Num 2 [Mar]
-- Num 1 [Ene]
Vol 12 [2005]
Vol 11 [2004]
Vol 9 [2002]
Vol 8 [2001]
Vol 7 [2000]
Vol 6 [1999]
Vol 5 [1998]
-- Directorio de Autores
 
Portada > Vol 13 > Num 2 > Articulo 416    
     
Nota clínica  

 

Síndrome de abstinencia en un neonato secundario al empleo de fentanilo transdérmico durante la gestación.

Autores: Hidalgo , J J ; Freixenet , N ; Lara , R ; Ligorit , C ;

Codigo de referencia de este contenido:
Ligorit , C ; Lara , R ; Freixenet , N ; Hidalgo , J J ; :Síndrome de abstinencia en un neonato secundario al empleo de fentanilo transdérmico durante la gestación. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);2 :103 - 107
 

 

_Servicios

 

INTRODUCCIÓN

El fentanilo es un opioide sintético agonista puro de los receptores y., con una potencia 80 a 100 veces superior a la de la morfina. Se incluye entre los agentes del tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS, con indicación fundamentalmente en pacientes con dolor crónico moderado y severo, tanto de origen oncológico como no oncológi-co(1,2). Las vías más habituales para su administración son la intravenosa, la epidural y la intradural en anestesia, y la subcutánea, la transmucosa y, sobre todo, la transdérmica, gracias a sus características farmacológicas (bajo peso molecular, alta liposolu-bilidad y alta potencia), en analgesia(3). Tanto en la bibliografía médica española como en la internacional son numerosas las publicaciones acerca de las indicaciones, toxicidad y efectos secundarios del fentanilo transdérmico (FT), pero sólo ha sido señalado hasta el momento un caso referente a su empleo durante la gestación y a la consiguiente aparición de síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos (SANO)(4).

Presentamos el caso de una paciente que recibió tratamiento analgésico con FT durante la gestación, así como el de su hija que sufrió el mencionado SANO. Consideramos de interés su publicación ya que únicamente hemos hallado descrito en la bibliografía (Medline, Índice Médico Español, 1970-2005; palabras clave: fentanyl, pregnancy, neonatal abstinence syndrome) un caso similar al nuestro con la mencionada complicación para el recién nacido.

 

Caso clínico

Mujer de 35 años, gestante de 23 semanas, que ingresó en la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) remitida desde el servicio de Ginecología por presentar dolor lumbar severo irradiado a ambas piernas tratado con opiáceos mayores. Como antecedentes, presentaba desde los 16 años de edad paraplejía secundaria a intervención quirúrgica por escoliosis severa, con reintervención a los 32 años con artrode-sis estabilizadora por dolor lumbar incapacitante.

A partir de la 20ª semana de la gestación actual (refería un aborto espontáneo en la 11ª semana de gestación durante el año anterior) la paciente presentó un cuadro de dolor lumbar severo (EVA 10) irradiado a ambas piernas (con características neuro-páticas), acompañado de un gran componente de ansiedad, un intento de autolisis, e incluso la petición de la interrupción voluntaria del embarazo. Ingresada en el servicio de Ginecología, el cuadro fue tratado progresivamente con paracetamol (1 g i.v./ 8 horas), metamizol (2 g i.v./ 8 horas), ketorola-co (30 g i.v./ 8 horas), petidina (50-100 mg i.v./ 6 horas) y cloruro mórfico (5-10 mg s.c. a demanda), sin mantener un nivel de analgesia aceptable. Se decidió iniciar tratamiento con FT (inicialmente a dosis de 25 yg/h aumentada después a 50 yg/h), a pesar de la contraindicación relativa y la poca experiencia propia o publicada con este fármaco en mujeres gestantes. Como coadyuvante se instauró tratamiento con gabapentina (dosis creciente hasta 300 mg v.o./ 8 horas) y clonacepam (4 gotas/ 24 horas). Una vez alcanzada la dosis de 50 yg/h se consiguió un adecuado control del dolor (EVA 2), por lo que la paciente fue dada de alta bajo la supervisión de la UHD. Durante las siguientes 10 semanas la paciente mantuvo un buen control analgésico, únicamente con crisis esporádicas de dolor, controlado con dosis de 10 mg de sulfato de morfina oral. Tras 2 semanas de ingreso domiciliario se intentó una reducción de la dosis de opiáceos, mediante la conversión de la dosis de fentanilo a la equivalente de morfina oral y la posterior reducción progresiva de ésta, hasta alcanzar los 30 mg/ 12 horas, momento en el que la reaparición del dolor inicial obligó a la reintroducción de la dosis de 50 mg/h de FT, que ya se mantendría hasta el final de la gestación.

El parto se produjo de forma prematura a las 34 semanas de gestación mediante cesárea. En el momento del nacimiento la niña presentó un peso de 2450 g, una talla de 46 cm, un perímetro craneal de 32 cm, y una puntuación en el test de Apgar de 8 en el primer minuto y de 10 a los 5 minutos. En la exploración mostraba distress respiratorio con polipnea y tiraje e hipoventilación en ambas bases, sugestivo, junto con la imagen radiológica de afectación alveolo-intersticial bilateral, de enfermedad de membrana hialina, lo que obligó a la aplicación de CPAP nasal a las 20 horas de vida y al ingreso en UCI con intubación y ventilación mecánica a las 28, que se mantuvo hasta el 6º día. Presentó clínica compatible con SANO en las primeras 24 horas, con intensa irritabilidad a la manipulación, temblor espontáneo, distress respiratorio y vómitos en poso de café, por lo que se inició tratamiento con cloruro mórfico intravenoso a dosis ajustada según la puntuación en la escala de deprivación de Finnegan (Tablas I, II y III), sustituido por fentanilo en el momento de la intubación, y reintroducido tras la extubación con dosis decrecientes hasta la suspensión previa al alta hospitalaria. En el momento del alta (a los 18 días) la niña se encontraba estable y con buena evolución, sin tratamiento sustitutivo con opiáceos. En su domicilio madre y niña pasaron a ser controlados nuevamente por la UHD, reduciendo progresivamente en la primera la dosis de opiáceos hasta su suspensión, esta vez sin reaparición del cuadro de dolor inicial. Durante los seis meses siguientes, la niña no ha mostrado alteraciones des-tacables ni en su desarrollo psicomotor ni en su comportamiento, salvo las propias de su condición de prematura.

Discusión

El SANO comprende un conjunto de síntomas que aparece en recién nacidos de madres que han recibido opioides de forma prolongada durante la gestación. La exposición intraútero provoca la dependencia física del feto al opioide recibido, y, en consecuencia, la aparición de los síntomas del SANO cuando aquella es interrumpida con el naci-miento(4,5). Se caracteriza por signos de disfunción neurológica (hipertonicidad, temblor, convulsiones, irritabilidad, hiperactividad, alteraciones del sueño, succión constante, llanto agudo, pobre ingesta, descoordinación), autónoma (fiebre, sudoración, congestión nasal), gastrointestinal (vómitos, diarrea), respiratoria (hipoventilación, taquipnea), pobre ganancia de peso, deshidratación y excoriación cutá-nea(5,6). Aparece en un 70-90% de los recién nacidos expuestos a opioides durante la gestación, aunque su comienzo e intensidad depende de factores como el tipo y la dosis de droga recibida, el tiempo desde la última dosis antes del nacimiento y la capacidad del recién nacido para metabolizar y excretar la sustancia(4,7). En su tratamiento se han utilizado opioides como metadona, morfina, diamorfina, tintura de opio o paregórico (tintura de opio alcanforada), sedantes como fenobarbital, clorpromacina, dia-cepam o hidrato de cloral, y a2-agonistas como clo-nidina. La escasa evidencia disponible señala a los opioides como el tratamiento más efectivo y con menos efectos secundarios en el control de los síntomas(5,8). Este síndrome ha sido descrito fundamentalmente en hijos de madres consumidoras de heroína y metadona(7,9-11), pero hasta el nuestro sólo se había registrado un caso derivado del empleo terapéutico de FT(4).

El fentanilo es una molécula altamente lipofíli-ca, por lo que la placenta permite su paso desde la madre al feto. Algunos trabajos han señalado que se alcanzan concentraciones similares de fentanilo en la circulación materna y placentaria tras su empleo en la anestesia espinal y epidural del parto(12), lo que podría hacer pensar que ocurrirá lo mismo de forma mantenida con su administración transdérmi-ca. En casos como el nuestro podría resultar útil la determinación de la concentración sanguínea materna de fentanilo antes del parto, como forma de prever la que presentará el recién nacido, y con ello el grado de intoxicación y la previsible severidad del SANO. En este sentido, se ha señalado la relación directa entre la dosis materna de metadona durante la gestación y el grado, la duración y la necesidad de tratamiento del SANO(13).

Apoyándonos en este hecho, durante nuestro seguimiento de la paciente iniciamos la reducción de la dosis de opiáceo diaria, en un intento de disminuir la futura gravedad del SANO. En nuestro caso resultó infructuoso ante la reaparición del cuadro inicial de dolor y la necesidad de reinstaurar el tratamiento previo con FT, pero esta reducción de dosis debería ser tenida en cuenta, fundamentalmente en mujeres gestantes adictas a opiáceos, como actuación encaminada a la reducción de riesgos para el futuro recién nacido.

Tal como se realizó en el caso publicado por Regan4, podría resultar también útil la determinación de las concentraciones de fentanilo en la sangre del recién nacido, tanto en el momento del nacimiento como en los días posteriores, como valoración del nivel de intoxicación inicial y del ritmo de eliminación del fármaco. Esta eliminación del fentanilo en recién nacidos depende fundamentalmente de dos factores: el flujo sanguíneo en el hígado y la capacidad de éste para metabolizarlo en función de la madurez del sistema del citocromo P450(14). En la práctica clínica habitual el sistema utilizado para valorar el grado del SANO, su evolución y la necesidad de tratamiento farmacológico es la escala de Finnegan (Tabla III), en la que se recomienda iniciar el tratamiento con una puntuación media igual o mayor a 8 en tres valoraciones consecutivas o mayor de 12 en dos de ellas(6,15).

Con este caso queremos señalar un efecto poco descrito de un fármaco cada vez más empleado en el tratamiento del dolor crónico severo. Aunque deberían realizarse más estudios, consideramos que el FT podría ser utilizado como tratamiento de última línea en casos de dolor crónico severo en mujeres gestantes cuando no han sido eficaces los fármacos de los dos escalones inferiores de la escalera analgésica de la OMS, siempre con un adecuado y estricto seguimiento tanto de la madre como del feto y el recién nacido, especialmente de este último ante la previsible aparición del SANO.

 

Correspondencia:

Juan José Hidalgo Mora

Unidad de Hospitalización Domiciliaria

Hospital de La Plana

Ctra. Villarreal a Burriana Km 0’5. 12540.

Villarreal. Castellón de La Plana.

Tfno: 964 35 76 00 Fax: 964 35 77 14

E-mail: hidalmo@ole.com

 

BIBLIOGRAFÍA

1.    Torres LM, Calderón E, Rey RM. Fentanilo transdérmico (Durogesic®): características farmacológicas y aplicación clínica. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 121-130.

2.    Grond S, Radbruch L, Lehmann A. Clinical pharmacocinetics of transdermal opioids. Clin Pharmacokinet 2000; 38: 59-89.

3.    Poklis A. Fentanyl: A review for clinical and analytical toxicologists. Clinical Toxicology 1995; 33: 439-447.

4.    Regan J, Chambers F, Gorman W, et al. Neonatal abstinence syndrome due to prolonged administration of fentanyl in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 570-572.

5.    Johnson K, Gerada C, Greenough A. Treatment of neonatal abstinence syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:2-5.

6.    Finnegan LP Effects of maternal opiate abuse on the newborn. Fed Proc 1985; 44: 2314-2317.

7.    Zelson C, Lee SJ, Casalino M. Comparative effects of maternal intake of heroin and metha-done. N Engl J Med 1973; 289: 1216-1220.

8.    Osborn DA, Cole MJ, Jeffery HE. Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD002059.

9.    Finnegan LP. Effects of maternal opiate abuse on the newborn. Fed Proc 1985; 44: 2314-2317.

10.  Lissauer T, Ghaus K, Rivers RPA. Maternal drug abuse: effects on the child. Current Paediatrics 1994; 4: 235-239.

11.  Kron RE, Litt M, Finnegan LP. Narcotic addiction in the newborn: differences in behavior generated by methadone and heroin. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1975; 12: 63-69.

12.  Fernando R, Bonello E, Gill P, et al. Spinal epi-dural analgesia for labour. Anaesthesia 1997; 53: 517-524.

13.  Dashe JS, Sheffield JS, Olscher DA, et al. Relationship between maternal methadone dosage and neonatal withdrawal. Obstet Gynecol 2002; 100: 1244-1249.

14.  Gauntlett IS, Fisher DM, Hertzka RE, et al. Pharmacokinetics of fentanyl in neonatal humans and lambs: effects of age. Anesthesiology 1988; 69: 683-687.

15.  Finnegan LP, Connaughton J, Kron R, et al. Neonatal abstinence syndrome: Assessment and Management. Addict Dis 1975; 2: 141-158.

 

Palabras clave: Fentanilo transdérmico , gestación , síndrome de abstinencia neonatal ,

 

Descargar articulo pdf

 

__Articulos relacionados
Referentes a Fentanilo transdérmico:
Referentes a gestación:
Referentes a síndrome de abstinencia neonatal:

< Artículo anterior
Tratamiento del Síndrome de Dolor Miofascial con Toxina Botulínica tipo A

 

 
 

© 2007 Sociedad Española del Dolor (SED) – Creado por CYCVISION. Usabilidad y Rentabilidad