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Editorial  

 

Seleccionando modalidades terapéuticas: ¿Qué hacer después de los clásicos tres bloqueos peridurales con esteroides?.

Autores: Aldrete , J A ; Sued , J A ;

Codigo de referencia de este contenido:
Sued , J A ; Aldrete , J A ; :Seleccionando modalidades terapéuticas: ¿Qué hacer después de los clásicos tres bloqueos peridurales con esteroides?. Rev Soc Esp Dolor 5 (1998);2 :101 - 103
 

 

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Como en los cuentos, había una vez alguien que dijo que se deben contar más de uno, pero no más de tres, bloqueos peridurales con esteroides (BPE) (1,2). Sin una base práctica definitiva y con dudosa racionalización, este dictum permanece aún como una significante restricción terapéutica y hasta ahora ha sido utilizado como excusa para limitar beneficios a los pacientes con patología intraspinal crónica, con un componente inflamatorio.

Las razones aludidas para estas limitaciones han sido: a) La posibilidad de insuficiencia adrenal idiopática. b) La posibilidad de desarrollar un síndrome Cushinoide (3). Ambas premisas fueron establecidas, cuando se acostumbraba a admitir a los pacientes con dolor en la espalda en el hospital y practicarles tres BPE en días consecutivos. No era raro preceder el tratamiento, con grandes dosis de esteroides orales o inyecciones de puntos gatillo con esteroides administrados por otros médicos, lo cual producía un efecto acumulativo. Otros efectos secundarios tales como osteoporosis y úlceras gástricas, ocurren generalmente con terapia continua a largo plazo .

Cuando este impedimento se resuelve, entonces se pueden expander las indicaciones del BPE a pacientes con discos intervertebrales abombados, protuyentes o herniados, especialmente aquellos localizados en posición central o paracentrales quienes, generalmente, obtienen analgesia más prolongada después de la administración de una serie de BPE (4), a intervalos de catorce días. En contraste, el efecto analgésico es usualmente breve cuando los pacientes tienen herniaciones de los discos laterales con presión sobre el saco dural o las raíces nerviosas, así como también con hernias de discos mayores de 4 mm (5). En estos casos no hay razón para seguir ejecutando más BPE y está indicado el tratamiento quirúrgico. Debemos también reconocer que los discos intervertebrales degenerados y las facetas hipertrofiadas son entidades diferentes, y como tal deben ser tratados por separado, en el caso de las últimas, con inyecciones de las articulaciones zygopofisiales (6,7).

Otras indicaciones para una serie de BPEs son las radiculopatías, que pueden producir síntomas en la región lumbo-sacra: radiculitis, estenosis raquídea, ruptura del anulo del disco intervertebral, aracnoiditis, cicatrices epidurales y otras complicaciones causadas por intervenciones quirúrgicas a este nivel. Cuando el BPE no reduce el dolor por lo menos durante 7 días, se han desarrollado nuevas técnicas como neurolisis por radiofrecuencia (8-11) o por crioterapia (12) de los nervios que inervan los discos, las facetas y la articulación sacroilíaca. También la lisis de adherencias epidurales o neuroplastia descompresiva, puede hacerse con la técnica de Racz (13,14), al igual que con mieloscopia del espacio epidural a través del abordaje caudal (15).

Las alternativas a considerar después de concluir una serie de tres, cinco o siete BPE son :

a) La reducción de la dosis total de esteroide a la mitad. b) La administración epidural de indometacina (1 a 2 mg) diluido en anestésico local (16).

c) El uso de solución salina helada en el espacio epidural con o sin opiáceos (17).

d) La combinación raqui-epidural para la administración de opiáceos y anestésicos-locales con dosis pequeñas de esteroides (18).

e) Si estas modalidades no tienen éxito, entonces se puede obtener analgesia duradera y continua con infusiones epidurales temporales de analgésicos (con dosis bajas de bupivacaína - fentanilo - clonidina) usando catéteres epidurales comunes y bombas no mecánicas desechables, durante un periodo de meses (l9).

Igualmente, en pacientes diabéticos, la indometacina puede ser utilizada para evitar los efectos indeseables que causan los esteroides sobre el control de los niveles de la glicemia. Desde luego el BPE no debe ser la única terapia a usarse, sino que debería ser parte de un plan de tratamiento que incluya terapia física o un programa gradual de ejercicios, tratamiento psicológico cuando esté indicado, y el uso de otras medicaciones como relajantes musculares, antidepresivos y analgésicos .

El beneficio terapéutico del BPE no debe ser negado a pacientes cuyo dolor es causado por procesos degenerativos o traumáticos de la columna vertebral, ni tampoco se deben imponer límites arbitrarios cuando algunas de estas enfermedades son de por vida, o como en el caso de un disco herniado donde la liberación de material lipoproteico irrita el tejido neural produciendo inflamación y dolor durante más de 24 meses (20). Lo más importante a considerar son las desastrosas consecuencias después de operaciones espinales como cicatrices epidurales, aracnoiditis, pseudoartrosis, seudomeningoceles, discos herniados recurrentes, fragmentos dislocados y otras complicaciones, las cuales se suman dando un 42% de la morbilidad combinada en los primeros dos años de estas intervenciones (2123). En contraste, los BPE puede que no curen a todos los pacientes, pero no producen daño permanente alguno.

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