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Editorial  

 

Impacto socioeconómico del dolor de espalda crónico: ¿se está beneficiando alguien?.

Autores: Linton , S J ;

Codigo de referencia de este contenido:
Linton , S J ; :Impacto socioeconómico del dolor de espalda crónico: ¿se está beneficiando alguien?. Rev Soc Esp Dolor 6 (1999);5 :333 - 342
 

 

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1. INTRODUCCIÓN

Pese a los costes exorbitantes y ampliamente documentados del dolor musculoes-quelético, es preciso adoptar una perspectiva más amplia de su impacto socioeconómico. En lugar de simplemente lamentarnos por unos gastos cada vez mayores, más valdría que nos preguntáramos: ¿Quién se está beneficiando de la situación actual? Para tratar de encontrar una respuesta, se enfocará dicha situación desde diferentes perspectivas, entre ellas la del sistema de asistencia sanitaria y, sobre todo, la del paciente y su familia. Con demasiada frecuencia, la culpa de unos costes tan elevados se atribuye al sistema de asistencia sanitaria o a los propios pacientes, ignorando a veces que ellos son los primeros en sufrir el impacto.

2. EL P R O B L E M A D E L DOLOR DE ESPA L D A

En la figura 1 se resume el problema actual del dolor musculoesquelético, según se refleja en el número cada vez mayor de días de baja por enfermedad atribuidos al dolor de espalda en Gran Bretaña (Waddell, 1996). De hecho, el dolor de espalda y de cuello son las principales causas de los gastos asociados a las bajas por enfermedad, las indemnizaciones y las jubilaciones anticipadas en el mundo occidental (Na-chemson, 1992; Skovron, 1992; Waddell, 1996).

Los costes de la asistencia sanitaria son también considerables. En Estados Unidos se estima que el coste del tratamiento de las lumbalgias asciende a varios miles de millones de dólares y Deyo y cols. (1991) han declarado que el gasto asociado a las lumbalgias es seis veces mayor que el de las enfermedades relacionadas con el SIDA.

Por todo ello, se han iniciado una serie de cambios en las leyes y reglamentos que rigen la asistencia y la indemnización de los trabajadores, aunque posiblemente tengan poca influencia en la experiencia del dolor. Por ejemplo, en Suecia, las recientes reformas legislativas han reducido el número de lesiones consideradas de origen profesional de unas 80.000 en 1990 a casi 9.000 en 1996 (National Insuran-ce Board, 1997). Con todo, los datos epidemiológicos de Finlandia indican que, pese a los cambios en la legislación, la economía, el mercado de trabajo, etc., la pre-valencia del dolor de espalda se ha mantenido más o menos constante en los últimos 15 años (Leino y cols., 1978).

Si bien se ha observado que la prevalencia de dolor de espalda a lo largo de toda la vida de una persona puede llegar al 85% de la población, la mayoría de los afectados se reincorporan rápidamente a sus puestos de trabajo (Nachemson, 1992; Waddell, 1996). Estudios recientes han demostrado que casi el 95% de las personas se reincorporan al trabajo en un plazo de 6-12 semanas (Reid y cols., 1997), lo que ha llevado a la falsa creencia de que las personas con dolor agudo de espalda suelen “recuperarse” en ese plazo de tiempo. Por el contrario, algunos estudios longitudinales demuestran que los pacientes pueden seguir sufriendo un dolor considerable 6-12 meses después de solicitar asistencia sanitaria debido a un episodio agudo (Vo nK or ff, 1994; Linton y Halldén, 1997).

Aunque la prevalencia del dolor de espalda es muy elevada, un número relativamente pequeño de personas consumen la mayoría de los recursos. En nuestro propio estudio de la población, observamos que el 6% de las víctimas realizaban casi la mitad de todas las visitas a centros de salud (Linton y cols., 1998). Existía también una relación (r = 0,44) entre el consumo de recursos sanitarios y las bajas por enfermedad, demostrando así la tendencia de las mismas personas a ser grandes consumidoras de distintos tipos de recursos (Linton y cols., 1998; Matheson y Brophy, 1997).

3. ¿GASTOS EN QUÉ?

No existe duda alguna del elevado gasto que están ocasionando los problemas del dolor musculoesquelético y parece ser que los costes siguen aumentando (Consejo Sueco de Evaluación de la Tecnología en la Asistencia Sanitaria, 1991; Wa d d e l l , 1996). Puesto que los recursos son claramente limitados, ¿cómo se están utilizando esos recursos?

Un estudio reciente de los Países Bajos ha aclarado considerablemente esta cuestión. Van Tulder y cols. (1995) estimaron que el coste del dolor de espalda representaba, por sí solo, el 1,7% del PIB, pero sólo el 7% del gasto se destinaba a asistencia sanitaria. Los costes indirectos del ausentismo y la discapacidad constituían el 93% del coste total. Por consiguiente, aunque los costes médicos ascendían a 368 millones de dólares, los costes indirectos asociados a la indemnización de los trabajadores se disparaban a 4.600 millones de dólares. ¡El ausentismo causado por el dolor de espalda costaba a los Países Bajos una media de 1,5 millones de dólares por hora!

Si bien los costes sanitarios asociados al dolor musculoesquelético en Suecia se multiplicaron casi por tres entre 1975 y 1983, la “proporción” dedicada a la asistencia sanitaria se mantuvo prácticamente constante en un 15%, según el Consejo Nacional de Salud y Bienestar (1987). El restante 85%, al igual que en los Países Bajos, se gastó en ausentismo e indemnizaciones por invalidez.

Por desgracia, la proporción relativamente pequeña de fondos destinados a la asistencia sanitaria no siempre se emplea en técnicas modernas, multidimensionales y científicamente documentadas para el tratamiento del dolor. En el estudio antes mencionado de la asistencia sanitaria en los Países Bajos (van Tulder y cols., 1995), más de la mitad de los gastos se asociaron a visitas al hospital, lo que sugiere el uso de procedimientos de diagnóstico y tratamientos avanzados. Por el contrario, sólo el 6% de los costes sanitarios se dedicaron a atención primaria, pese a la recomendación de intervenciones precoces basadas en la atención primaria (Consejo Sueco de Evaluación Tecnológica en la A s i s t e n c i a Sanitaria, 1991; Agencia para la Política y la Investigación de la Asistencia Sanitaria, 1994; Linton, 1994; Vo n K o r ff, 1994; Fordyce, 1995). Un estudio de la utilización ha indicado que los tratamientos de modalidad única proporcionados por médicos y fisiotera-peutas son las intervenciones empleadas con más frecuencia (Nygren y cols., 199&; van Tulder y cols., 1997).

4. IMPA C TO EN EL I N D I V I D U O

El impacto socioeconómico en el individuo se ignora con frecuencia y, de hecho, algunas descripciones del problema dejan al lector la sensación de que los pacientes con dolor de espalda están impacientes por cosechar los “beneficios” de su enfermedad. En realidad, el término “neurosis de indemnización” sigue existiendo como concepto y título de los informes modernos (Bellamy, 1997). Aunque es cierto que la indemnización puede influir en la conducta (Rohling y cols., 1995), el efecto real que tiene un problema de dolor muscu-loesquelético en el individuo sigue sin conocerse.

Los estudios de personas diabéticas o hipertensas, controles sanos y personas con dolor musculoesquelético han proporcionado información importante sobre su impacto en el individuo (Wändell y cols., 1997). Estos investigadores observaron que los tres grupos de pacientes sufrían un malestar considerable, sintiéndose más cansados y preocupados que los controles sanos. Además, los grupos de pacientes tenían un nivel de ingresos considerablemente inferior al de los controles sanos. El número comparativamente mayor de personas con dolor musculoesquelético crónico que tenían un bajo nivel de ingresos fue también sorprendente. Los datos de Wändell y cols. (1997) sugieren que los pacientes con dolor musculoesquelético sufren tanto como los otros grupos con enfermedades crónicas.

Podría alegarse que el dolor musculoesquelético forma parte normal de la vida y que, por consiguiente, debe considerarse como algo que uno debe soportar. Nuestro propio estudio epidemiológico ha cuestionado esta idea al demostrar el enorme sufrimiento que está en juego. Realizamos una encuesta a una selección aleatoria de personas de entre 35 y 45 años de edad. El 66% de los encuestados declararon haber sufrido dolor de cuello y espalda en el último año (Linton y cols., 1998). Sin embargo, el 25% de las personas con dolor tenían un problema “importante”, causado por un dolor intenso que limitaba su actividad. Pese a todo, las bajas por enfermedad no eran, en general, largas y muchas personas preferían tomarse días de vacaciones, etc., en lugar de perder días de trabajo como consecuencia de su dolor.

Una investigación de 131 pacientes con fibromialgia ha permitido conocer algo mejor el impacto económico en el paciente (Goossens y cols., 1996). En dicho estudio se realizó un registro meticuloso de todos los gastos que tenían los pacientes, utilizando para ello un diario semanal de los gastos. Se comprobó que los gastos personales y los desembolsos directos representaban el 49% de los gastos totales del paciente en salud, frente al 51% de los costes directos de asistencia sanitaria. Estos pacientes, por ejemplo, compraban una media de 9,2 medicamentos de venta sin receta al año, pagaban 21 horas de ayuda profesional a domicilio y otras 77 horas de labores de limpieza. No sorprende, por tanto, que Ferrell (1996) concluyera que el impacto económico del dolor en el individuo y la familia aumenta a medida que aumenta el gasto y disminuyen los ingresos.

5. RESUMEN DEL P R O B L E M A

Así pues, el problema es muy prevalente y tiene un graves consecuencias directas e indirectas en la sociedad, el sistema de asistencia sanitaria y, sobre todo, el paciente y su familia. El problema suele ser de naturaleza recurrente y un porcentaje relativamente pequeño de los afectados consume grandes cantidades de los recursos. El tratamiento del dolor musculoesquelético es costoso cuando se considera en términos de costes absolutos. Sin embargo, es extraordinariamente caro indemnizar a las víctimas por el trabajo que han perdido como consecuencia del dolor y existe una tremenda desproporción en los gastos, dedicándose la gran mayoría a la indemnización de los trabajadores.

La conclusión es que nadie parece estar beneficiándose de la actual situación. Considerando la anterior tesis, podemos preguntarnos por qué no se dedican más recursos al tratamiento moderno del dolor y a los servicios de rehabilitación.

6. ¿ R E H A B I L I TACIÓN Y T R ATA M I E N TO PRECOZ PA R A LOS PA C I E N T E S P R E C R Ó N I C O S ?

Puesto que la gran mayoría de los costes se asocian al ausentismo laboral y a la indemnización de los trabajadores, cabría suponer que se estuvieran haciendo todos los esfuerzos posibles para rehabilitar rápidamente a esos pacientes. No obstante, los datos dibujan un cuadro diferente. Parece ser que los pacientes, incluso aquellos que ya tienen unos antecedentes considerables de dolor, reciben simplemente los cuidados de un médico y, en ocasiones, algún tipo de fisioterapia o exploración diagnóstica .

En la figura 2 se indica el porcentaje de pacientes en Suecia que habían recibido tratamiento precoz o rehabilitación para personas que llevasen más de tres meses de baja por enfermedad o a las que se les hubiera concedido recientemente una pensión de invalidez (Nygren y cols., 1996). La rehabilitación precoz se definió como un programa que ofrecía rehabilitación un mínimo de 4 horas al día, 4 días a la semana durante 2 semanas. Como puede verse en la figura 2, menos del 25% de los pacientes habían recibido ese tratamiento, pese a que se trataba de dos grupos de alto riesgo y elevados costes. Un informe reciente de la Administración Nacional Sueca de la Seguridad Social (Marklund, 1997) apoya esta opinión recordando que, si bien se ha producido un incremento desde 1985, menos del 20% de los trabajadores de baja por enfermedad durante un largo período de tiempo reciben servicios de rehabilitación.

7. ¿ES EFICAZ EL T R ATA M I E N TO CON RELACIÓN A L C O S T E ?

Una explicación de la pequeña proporción de recursos dedicados a tratamientos en comparación con los dedicados a indemnización, podría ser la ineficacia de los primeros. De hecho, parece existir cierto escepticismo con respecto al tratamiento del dolor y los programas de rehabilitación por parte de algunas autoridades y terceros pagadores (Tu r k , 1996). Existen muchos tipos diferentes de tratamiento para el dolor musculoesquelético y hemos observado que un reducido número de pacientes genera una parte importante de los costes de la asistencia sanitaria. Por tanto, algunos procedimientos terapéuticos bien podrían ser ineficaces. ¿Cuál es la situación de los servicios multidimensionales de tratamiento del dolor y rehabilitación?

Algunas revisiones importantes indican que los programas multidimensionales de rehabilitación del dolor son, en conjunto, razonablemente eficaces. Dos metaanálisis de ensayos controlados han demostrado que el tratamiento multidimensional es más eficaz que la ausencia de tratamiento o una modalidad única de tratamiento (Flor y cols., 1992; Cutler y cols., 1994). En ambos casos se concluyó que los pacientes que reciben este tratamiento tienen casi el doble de probabilidad de reincorporarse al trabajo. En 11 estudios con grupos de control, Turk (1996) demostró que, si bien el 67% de los pacientes atendidos en una unidad multidimensional del dolor se reincorporaban al trabajo, sólo el 24% de los controles lo hacían. Igualmente, en Suecia, una nueva revisión de diferentes programas de rehabilitación orientados al trabajo ha demostrado que los pacientes que reciben este tratamiento tienen casi un 50% más de probabilidad de haberse reincorporado al trabajo 6 meses después que los que no reciben rehabilitación (Marklund, 1997).

Dos importantes evaluaciones económicas de programas del tratamiento del dolor han contribuido también a disipar las dudas de los escépticos. Turk (1996) examinó la relación coste-beneficio de los centros multidisciplinarios del dolor basándose en los efectos declarados en una revisión metaanalítica (Flor y cols., 1992). Basándose en los resultados del metaanálisis, estimó que el ahorro total asociado al menor número de intervenciones qui-r ú rgicas sería de 33 millones de dólares, y que se ahorrarían otros 10 millones de dólares en costes médicos. No obstante, el principal ahorro sería el de 175 millones de dólares en costes de discapacidad. Turk concluyó que “...pese a las críticas y reservas suscitadas, la mayor parte de la literatura publicada aporta evidencias sólidas de que los centros multidi-mensionales del dolor mejoran....medidas objetivas; es decir, situación laboral, uso de medicación, uso del sistema de asistencia sanitaria y archivo de expedientes de discapacidad....” (Turk, 1996, pág. 269).

Puesto que los economistas sanitarios podrían tener una opinión diferente a la de T u r k (un psicólogo) y puesto que el análisis de éste se basa en la extrapolación de costes y beneficios, más que en costes y ahorros documentados, hay que mencionar por su gran interés otra reciente revisión de estudios que incluían una evaluación económica (Goossens y Evers, 1997). Se identificaron 23 estudios que incluían algún tipo de análisis económico. Aunque según los autores, dichos análisis económicos podrían mejorarse metodológicamente, su conclusión fue que “los programas de prevención de accidentes (excepto los programas de formación para prevenir lesiones de espalda) y los programas de tratamiento y rehabilitación para las víctimas de accidentes, parecen conseguir ahorros de costes al reducir el ausentismo” (pág. 15).

Por consiguiente, en lugar de asignar la mayor parte de los recursos a la indemnización de los trabajadores, muchos de los afectados podrían beneficiarse si se dedicara una mayor parte de los recursos al tratamiento del dolor y a los programas de r e h a b i l i t a c i ó n .

8. NECESIDAD DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA

¿Cómo podría hacerse un mejor uso de los recursos? Es cierto que nadie parece estar beneficiándose de la actual situación, pero muchos podrían salir ganando si se prestara una asistencia sanitaria de alta calidad y más precoz. Los programas multi-dimensionales no siempre poseen ese carácter precoz, pero pueden ser de extrema eficacia, puesto que normalmente se centran en el pequeño número de pacientes que tienden a consumir grandes cantidades de recursos. La mayoría de esos pacientes están enfermos o de baja como mínimo desde hace un año y, por tanto, consumen grandes cantidades de cuidados e indemnizaciones.

El tratamiento de calidad del dolor a nivel de atención primaria es otra alternativa que merece ser objeto de una mayor consideración. Este tipo de intervenciones son muy prometedoras, ya que pueden prevenir o reducir el sufrimiento innecesario y la asistencia sanitaria asociada, así como el ausentismo. Además, son intervenciones relativamente poco costosas y muy seguras. Al contrario que el refrán “demasiado poco, demasiado tarde”, la idea es prestar una asistencia multidimensional de mejor calidad, algo más precoz y mejor coordinada con otras partes implicadas, entre ellas el lugar de trabajo, las compañías de seguros y las autoridades públicas. Aunque es posible que exista cierto debate sobre el momento más adecuado para una intervención, la prestación del tratamiento adecuado en el momento oportuno parece ser extremadamente importante.

Las recientes Directrices de Nueva Zelanda recomiendan una evaluación muy precoz de las “banderas amarillas”, así como de las “banderas rojas” habituales (Kendall y cols., 1997). Las “banderas amarillas” representan la dimensión psicoso-cial y se consideran aquí porque parecen actuar como importantes factores de riesgo para la aparición de problemas crónicos. Las directrices recomiendan que se consideren las “banderas amarillas” ya en la primera visita, y que se realice una exploración si el dolor no ha remitido en un plazo de 2-4 semanas. No obstante, esta recomendación está muy lejos de la práctica clínica actual. Hay que admitir que muchos médicos hacen un trabajo excelente, pero otros ni siquiera piensan que el dolor agudo de espalda sea un factor de riesgo. Reid y cols. (1997) observaron, por ejemplo, que los trabajadores que se quejaban de dolor intenso (> 7,0 en una escala de 10) durante las primeras 2 semanas tenían más probabilidades de continuar de baja por enfermedad 3 meses después de la lesión. Estos autores insistieron en la importancia de que los médicos se tomaran en serio las valoraciones altas del dolor agudo. Igualmente, Dworkin (1997) alega que el dolor agudo intenso es un factor de riesgo importante y potente que suele ignorarse. Puesto que el dolor musculoesquelético agudo no supone una amenaza para la vida y remite con frecuencia, muchos médicos lo pasan por alto o infravaloran (Linton, 1997). Si un factor de riesgo como es la intensidad del dolor se pasa por alto, ¿qué tipo de trabajo se está realizando con los factores de riesgo con “bandera amarilla”?

No obstante, algunos estudios realizados en el entorno de la atención primaria pueden servir como ejemplo de la prevención secundaria de los problemas asociados al dolor musculoesquelético crónico. En estos programas han participado todo tipo de pacientes con dolor musculoesquelético o se ha tenido en cuenta el factor tiempo, seleccionando, por ejemplo, a pacientes que llevaban más de un cierto número de semanas sin poder trabajar. Ryan y cols. (1995) compararon los resultados de un programa de prevención secundaria para todos los mineros de una nueva mina. Dicho programa ya había conseguido buenos resultados en otras minas similares y consistía en realizar una exploración médica precoz, facilitar información a los mineros y ayudarles a reincorporarse al trabajo. Los supervisores recibieron una breve formación sobre qué hacer en caso de problemas relacionados con el dolor de espalda. Pese a que el estudio no era aleatorio y posiblemente incorporase sesgos de diversas fuentes, se observó una tasa significativamente menor de lesiones profesionales y discapacidad ocasionada por dolor de espalda, pero durante los 6 años que duró dicho estudio, ni una sola persona del grupo experimental sufrió un problema de larga duración.

En la práctica general, Fordyce y cols. (1986) demostraron que un programa relativamente sencillo para el tratamiento del dolor agudo de espalda reducía la discapacidad un año más tarde. Igualmente, en nuestro propio estudio observamos que un programa de prevención secundaria en el entorno de la atención primara para pacientes que sufrían dolor de espalda por primera vez reducía significativamente la discapacidad y reducía en ocho veces el riesgo de convertirse en un problema crónico, comparado con el “tratamiento convencional” (Linton y cols., 1993). El programa consistía en someter al paciente a una exploración minuciosa realizada por un médico o un fisioterapeuta, facilitarle información con la finalidad de disipar su temor, su incertidumbre y su ansiedad, hacerle recomendaciones relativas al cuidado personal, y aconsejarle que se mantuviera activo y continuara con las rutinas de la vida diaria.

Muchos de los pacientes que solicitan ayuda se encuentran en un estadio subagudo. Además, algunos autores afirman que el tratamiento de los pacientes en ese estadio es más eficaz, puesto que casi el 85% de los que sufren dolor agudo no se recuperan del todo (Frank y cols., 1996). Incluso en estos últimos, existen ejemplos de los posibles beneficios de una intervención sencilla, precoz y correctamente planificada. Lindström y cols. (1992) trataron a pacientes que llevaban 6 semanas de baja laboral con un programa especialmente ideado que consistía en formación para la prevención del dolor de espalda, exploración física en el lugar de trabajo y, sobre todo, un programa de actividad gradual. Los autores demostraron una disminución significativa de las bajas por enfermedad comparado con el grupo de control que recibió el tratamiento convencional.

Finalmente, Indahl y cols. (1995) realizaron una intervención sencilla y poco costosa para pacientes que llevaban más de 8 semanas de baja laboral por dolor de espalda. Ini-cialmente, los pacientes fueron sometidos a “una exploración clínica clásica realizada por un médico”, una prueba de capacidad física y radiografías. Seguidamente los pacientes fueron informados de los resultados y recibieron ciertas recomendaciones. Se les dijo que la “actividad ligera” no sólo no lesionaría el disco, sino que aceleraría la recuperación. Se hizo gran hincapié en disipar el miedo al dolor de espalda y los pacientes recibieron recomendaciones específicas sobre los movimientos. En un ensayo clínico aleatorio se demostró que este tratamiento “mínimo” disminuía significativamente las bajas por enfermedad comparado con el grupo de control y que la tasa de reincorporación al trabajo era casi dos veces mayor en el grupo que fue objeto de la intervención.

Los anteriores programas parecen tener algunos puntos en común. Primero, todos ellos adoptan una perspectiva multidimensional del problema. Se consideran los aspectos psico-sociales del problema, es decir, el miedo y la preocupación. Segundo, se realiza una exploración minuciosa del paciente, pero sin utilizar tecnología avanzada. Tercero, después de la exploración se dedica un cierto tiempo a comunicar los resultados al paciente (p. ej., a qué se debe el dolor) y éste recibe consejos sobre la mejor forma de abordar el problema. Cuarto, se presta atención a los cuidados personales, considerando que la conducta del paciente forma parte integral del proceso de recuperación. El tratamiento del dolor es un aspecto vital, ya que pueden ser útiles los métodos tanto farmacológicos como no farmacológicos. El alivio del dolor parece también reducir el temor y otros factores psicológicos que pueden provocar problemas de larga duración. Quinto, se intenta disipar cualquier miedo o ansiedad infundados con respecto al dolor. Sexto, los programas proporcionan recomendaciones muy claras sobre las actividades y, en algunos casos, contribuyen a la recuperación funcional del paciente con ejercicios graduales. Por último, lo que no hacen estos programas es medicalizar el dolor con, por ejemplo, el uso indiscriminado de exploraciones de tecnología avanzada, remisiones como punto de partida, certificados de enfermedad para más de unos cuantos días, entrega de numerosas recetas o recomendación de que el paciente se lo “tome con calma” o permanezca en cama. El tiempo adicional que se dedica a los programas varía considerablemente. Indahl utilizó aparentemente cuatro contactos y en nuestro propio estudio utilizamos una media de tres, mientras que Fordyce no recurrió a ninguna sesión “adicional”, pero posiblemente la duración de cada visita fue mayor. No obstante, los anteriores aspectos deben formar parte de una asistencia sanitaria de calidad, más que considerarse “extras” y, además, probablemente son eficaces con relación al coste al reducir el sufrimiento de larga duración, el uso de asistencia sanitaria y el ausentismo por enfermedad.

A g r a d e c i m i e n t o s

Esta es una versión de un artículo presentado en la Conferencia sobre el Dolor en Europa de la Federación Europea de Delegaciones de la IASP celebrada en Barcelona en septiembre de 1997. Mi más sincero agradecimiento al Profesor Iain Crombie por sus oportunos comentarios y ánimos. Este trabajo fue financiado en parte por un fondo del Consejo Sueco de Investigación de la Vida Laboral.

S. J. Linton

Departamento de Medicina Laboral y A m b i e n t a l , Centro Médico de Örebro, Suecia

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