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cartas al director  

 

Dolor lumbar irradiado por un mengioma espinal.

Autores: PAVÓN , A ; VÁZQUEZ , J M ; SERRA , S ; LÓPEZ , M ; GALÍNDEZ , C ;

Codigo de referencia de este contenido:
GALÍNDEZ , C ; LÓPEZ , M ; SERRA , S ; VÁZQUEZ , J M ; PAVÓN , A ; :Dolor lumbar irradiado por un mengioma espinal. Rev Soc Esp Dolor 7 (2000);8 :533 - 534
 

 

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S r. Director:

El dolor lumbociático es un síntoma complejo que puede tener muy diversas causas. Presentamos el caso de una paciente de 71 años con antecedentes de lumbociatalgia que cinco años antes había requerido ingreso para tratamiento con tracción. En esta ocasión acudía por dolor lumbar de irradiación mal definida a las extremidades inferiores de dos meses de evolución que no cedía con el reposo y que, en los últimos días, había aumentado en intensidad hasta 9 sobre 10 en la escala verbal; la respuesta a los analgésicos y los relajantes musculares era pobre, lo que le obligaba a estar postrada. A la exploración se observaba una paraparesia en la extremidad inferior izquierda con hipotonía muscular proximal. Los reflejos osteotendinosos rotulianos estaban casi ausentes y los aquíleos eran vivos con clonus derecho. Además tenía una hipoestesia propioceptiva vibratoria en extremidades inferiores e hiperestesia en el territorio de L5. Los signos de Lassegue y de Bras-sard eran negativos y no había alteraciones de la función esfinteriana. Radiológicamente se apreciaban signos degenerativos dorso-lumbares con posible discopatía a nivel L5-S1. La tomografía axial computarizada a los niveles L2-L3, L3-L4, L4-L5 evidenció una artrosis lumbar sin hernia discal.

Se realizó un primer bloqueo epidural con una mezcla de 10 cc de bupivacaína al 0,25% y 80 mg de triam-cinolona. A pesar de la intensidad del dolor se consiguió abordar el espacio epidural a nivel L4-L5, pero hubo

de interrumpirse la inyección nada más iniciada por un aumento agudo del dolor acompañado de parestesias en el territorio lumbar. Se repitió la punción en el espacio L3-L4 sin que este cambio aliviase los síntomas, incluso con la administración lenta del preparado. Se solicitó una valoración por parte del psiquiatra en la que halló un importante componente funcional y quince días después se realizó otro bloqueo con corti-coides. En esta ocasión se probó la inyección intermitente sin aviso, observando que los síntomas se repetían de forma muy clara coincidiendo con ésta. Por este motivo se insertó un catéter con el fin de disminuir la velocidad de entrada en el espacio epidural, sin obtener de esta forma la desaparición o disminución del dolor. En la planta una vez revertido el efecto del anestésico local no hubo ninguna mejoría del cuadro.

Tres días después se realizó una resonancia magnética nuclear (RM) en la que se observaba un tumor de cono medular a nivel D12-L1 de localización intrarra-quidea extramedular cuyas proporciones justificaban un compromiso de espacio en el canal vertebral. Se trasladó al servicio de neurocirugía para su extirpación resultando ser un meningioma transicional con cuerpos de psamoma. Actualmente se encuentra a cargo del servicio de Rehabilitación y su evolución neu-rológica es favorable. l Los tumores de cono medular son una causa poco frecuente de dolor lumbociático. De ellos los meningiomas se encuentran entre los menos habituales y suelen ser benignos como la mayoría de los tumores que aparecen a este nivel (1,2). Su presentación suele ser como un dolor lumbar mal localizado de inicio insidioso que posteriormente pasa a irradiarse a las extremidades inferiores (1,2). En un tercio de los pacientes hay alteración de la función esfinteriana y sólo en un 25% se manifiestan déficits motores (1). El dolor clásicamente aumenta por la noche y puede obligar al paciente a incorporarse pero también se ha observado que estas características pueden estar ausentes en un porcentaje importante de los casos (1). El diagnóstico es difícil debido a lo inespecífico de los síntomas pero puede facilitarse con el empleo de la mielografía o de la resonancia magnética nuclear (de elección en estos casos). La tomografía axial computarizada puede pasar por alto la lesión en dependencia de los niveles a los que solicitemos los cortes (2).

Lo llamativo en este caso era el aumento del dolor durante la inyección. En primer lugar pensamos que la punta de la aguja se hallaba próxima a alguna raíz nerviosa, pero el dolor no tenía una irradiación definida y por otro lado el cambio de espacio o la introducción de un catéter no variaba los síntomas. La explicación que nos pareció más probable es que el aumento de volumen en el espacio epidural presionaba el canal vertebral agudizando así la clínica debida a un compromiso de espacio, como así confirmó la RM.

Los corticoides epidurales constituyen un recurso para el tratamiento conservador de la lumbociatalgia, aunque su eficacia funcional y a largo plazo ha sido discutida (3,4). Sin embargo debemos tener en cuenta que los máximos beneficios se obtienen cuando el dolor se debe a una inflamación radicular aguda (5). La selección de estos pacientes es complicada ya que las técnicas de imagen no son un medio adecuado y la detección del aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo es un método cruento que no parece muy atractivo. Además se debe tener en cuenta a algunos pacientes crónicos con dolor de tipo compresivo que mejoran con esta técnica y que no deben de ser excluidos (5). De cualquier modo consideramos que sin una irradiación concreta tal vez debimos agotar los métodos diagnósticos antes de indicar una tanda de bloqueos, pues el único beneficio fueron unas escasas horas de analgesia a costa de una aumento intenso de su dolor lumbar durante la inyección.

A. PAVÓN*, J. M. VÁZQUEZ*, S. SERRA*, M. LÓPEZ*, C. GALÍNDEZ* * S e rvicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor. Clínica Ubarmin. Elcano. Navar r a

B I B L I O G R A F Í A

1 . Mathew P, Todd NV. Intradural conus and cauda equina tumours: a retrospective review of presentation, diagnosis and early outcome. J Neurol Neurosurg Psichiatry 1993; 56: 69-74.

2 . El-Mady W, Kane PJ, Powell MP, Crockard HA. Spinal intradural tumours: Part I-extramedulary. Br J Neurosurg 1999; 13: 550-557.

3 . Carette S, Leclaire R, Marcoux S, Morin F, Blaise GA, St-Pierre A, et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due herniated nucleus pulposus. N Engl J Med ; 336: 1630-40.

4 . Watts RW, Silagy CA. A meta-analysis on the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of sciatica. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 564-9.

5 . Nikolai Bogduk. Dolor de espalda. Bloqueos zigoapofisarios y corticoides epidurales. En: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editores. Bloqueos nerviosos en anestesia clínica y tratamiento del dolor. Barcelona: Doyma, 1991; 953-972.

 

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