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Editorial  

 

Antidepresivos y dolor crónico: cuarenta años después.

Autores: Micó , J A ;

Codigo de referencia de este contenido:
Micó , J A ; :Antidepresivos y dolor crónico: cuarenta años después. Rev Soc Esp Dolor 7 (2000);7 :423 - 424
 

 

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En 1960, hace ahora 40 años, Paoli, Darcourt y Cossa (1) publicaron lo que con el tiempo se ha convertido en la primera referencia sobre el uso de antidepresivos en el tratamiento del dolor crónico. Hoy, cuatro décadas más tarde los antidepresivos se han constituido como un “estándar” del tratamiento. Cualquier búsqueda en una base de datos bibliográfica que introduzca como descriptores “ an t id e presivos y dolor o a n a lg esi a ” llenará nuestra pantalla de referencias preclínicas y clínicas. Sin embargo, aunque la mayoría de los artículos comienzan con la frase “los antidepresivos son ampliamente usados en el tratamiento del dolor crónico...” también es cierto que terminan diciendo “son necesarios más estudios para poder llegar a conclusiones definitivas...” o “ lo s mecanismos de acción no son suficientemente conocidos…”. Con todo, los antidepresivos se usan cada día con mayor frecuencia. Una encuesta realizada en España en 1996 (2) dio a conocer que prácticamente todas las Unidades de Dolor los tienen incluidos en sus protocolos terapéuticos, y la situación no es diferente en cualquier otro país. Basta con observar los temas de cualquier congreso sobre dolor, incluidos los de la IASP y la SED, para ver que los antidepresivos siempre están ahí de una forma u otra. Pero, ¿qué hemos aprendido en estos 40 años?, ¿qué sabemos a ciencia cierta? y ¿qué nos queda por saber de la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento del dolor crónico? Para empezar, sabemos que son eficaces, aunque no sepamos por qué, ni tampoco sabemos con seguridad, si son útiles para cualquier tipo de dolor crónico. Esto último es muy importante y plantea ciertas dudas. Los antidepresivos son una alternativa seria al tratamiento del dolor neuropático, como ha sido demostrado en varios estudios controlados y en diferentes series de casos, pero no ocurre lo mismo en el dolor de tipo oncológico. Aunque se usan con mucha frecuencia como coadyuvante en el tratamiento del dolor por cáncer asociados a los opiáceos, no existe prácticamente ningún estudio controlado que nos ayude a elegir un antidepresivo sobre otro, que nos demuestre una clara eficacia o nos oriente sobre el modo de usarlo en este tipo de dolor. Se prescriben, pero no se sabe a ciencia cierta por qué. Más que por una “medicina basada en la evidencia”, se usan, siempre en el dolor oncológico, por una “medicina basada en la costumbre ” . Son necesarios, por tanto, estudios controlados que demuestren que la costumbre es acertada. Una segunda cuestión, tampoco contestada definitivamente es, cuál antidepresivo se debe usar. A pesar de que la psicofarmacología de los antidepresivos ha cambiado o mejor dicho cambia a una velocidad de vértigo, el uso de antidepresivos en el dolor crónico está “anclado” casi sin discusión en la amitriptilina. Más de una vez nos hemos preguntado ¿qué tiene la amitriptilina que no tengan los otros antidepresivos? Nosotros creemos que la amitriptilina tiene un poco de todo, es decir un poco de serotonina, de noradrenalina, de a n t i h i s t a m í n i c o , de opioide, etc. En fin, la amitriptilina “toca” a toda una “ s o p a ” de neurotransmisores, todos ellos importantes en la regulación endógena del dolor. Pero, no deja de ser cierto que la amitriptilina como antidepresivo prácticamente hoy no se usa por sus efectos indeseables en comparación con los nuevos antidepresivos. Lo que ocurre es que, en analgesia, la amitriptilina se utiliza a dosis muy inferiores a las necesarias para alcanzar un efecto antidepresivo clínicamente objetivable y por tanto su espectro de efectos indeseables es mucho más suave.

¿Debemos dar la espalda a los nuevos antidepresivos para el tratamiento del dolor crónico?, claro que no. Por varios motivos, los nuevos antidepresivos pueden ser utilizados. En efecto, algunos de ellos tienen un perfil psicofarmacológico muy parecido a la amitriptilina, son mejor tolerados que ella conforme se aumenta la dosis y se ha podido demostrar que también son analgésicos (3). Somos conscientes que no existen suficientes estudios para usar con ventaja los nuevos sobre los clásicos, pero la “psicofarmacología del dolor” como nos gusta que se llame a esta parcela de la psicofarmacología y de la analgesia, tiene respuestas terapéuticas para el enfermo y para el clínico, y se esfuerza en aclarar los mecanismos para mayor conocimiento y seguridad de lo que se prescribe.

No podemos olvidar un aspecto que nos preocupa en relación con el uso de antidepresivos en el dolor crónico. A veces, el dolor crónico se acompaña de una auténtica enfermedad depresiva. Es más, diversos estudios han puesto de manifiesto que el dolor crónico y la depresión comparten más de punto neurobiológico en común: serotonina y noradrenalina son neurotransmisores claves para la regulación nociceptiva endógena, del mismo modo que lo son para la regulación de la afectividad. La inhibición de la recaptación de noradrenalina y/o serotonina está en el fondo de cualquier efecto antidepresivo, pero también lo está en el mecanismo de acción de algunos analgésicos clásicos como el tramadol, por ejemplo (4). En los enfermos con dolor crónico y depresión si se decide utilizar un antidepresivo, tiene que ser utilizado a dosis antidepresivas, normalmente superiores a las utilizadas como coadyuvantes analgésicos. Solamente una acción farmacológica combinada podría romper el círculo d o l o r-d ep r e s i ó n - d o l o r, tan difícil de atacar por una sola vertiente. Es en estos casos, es donde hay que considerar, especialmente, los nuevos antidepresivos. Sus efectos indeseables son menores y su eficacia similar a los tricíclicos.

En el presente número de nuestra revista Luz Cánovas y sus colaboradores, demuestran la utilidad de un nuevo antidepresivo, la nefazodona, para el tratamiento del dolor neuropático. Los autores inciden en la eficacia y en el perfil de efectos secundarios de este “realmente atípico” antidepresivo, pero que no deja de actuar sobre las monoaminas de siempre: la serotonina, principalmente, y la noradrenalina. Creemos, que más de un estudio con los nuevos antidepresivos se unirán al presente y que muchos de ellos demostrarán ser iguales o superiores en eficacia a los clásicos o al menos mejor tolerados. Esperemos también que la psicofarmacología moderna nos ayude a encontrar antidepresivos o fármacos que, actuando de manera similar a como lo hacen los antidepresivos, nos resulten eficaces como analgésicos, nos ofrezcan respuestas al papel de las monoaminas y sus receptores en la regulación de la analgesia, y supongan un paso más en la lucha farmacológica contra el dolor crónico.

J. A. Micó

Departamento de Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz

B I B L I O G R A F Í A

1 . Paoli G, Darcourt G, Cossa P. Note préliminaire sur l’action de l’imipramine dans les états douleroux. Rev. Neurologique 1960; 102: 503-504.

2 . Torres LM, Elorza J, Failde I, Micó JA. Use of antidepressants in the treatment of chronic pain in Spain. 8th World Congress on Pain, Vancouver; 1996: 296. 3. Pernia A, Micó JA, Calderón E, Torres LM. Venlafaxine for the treatment of neuropathic pain. J. Pain Symptom. Manage. 2000; 19: 408-410. 4 . Driessen B, Reinman W. Interaction of the central analgesic, tramadol, with the uptake and release of 5-hydroxytryptamine in the rat brain in vitro. Br J Pharmacol 1992; 114: 11 0 7 - 11 0 9 .

 

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