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Editorial  

 

Revaluación del segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS.

Autores: Gómez-Cortés , M D ; Rodríguez-Huertas , F ;

Codigo de referencia de este contenido:
Rodríguez-Huertas , F ; Gómez-Cortés , M D ; :Revaluación del segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS. Rev Soc Esp Dolor 7 (2000);6 :343 - 344
 

 

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En 1986 la Organización Mundial de la Salud publicó en Cancer Pain Relie f u n protocolo de tratamiento conocido como “escalera analgésica de la OMS”, que pretende, comenzando con fármacos menos potentes, retrasar la aparición del fenómeno de la tolerancia, sobre todo en pacientes con largas expectativas de vida ( 1 ) .

Clásicamente esta escalera se representa con tres peldaños. En el primer escalón estarían los antiinflamatorios no esteroideos (A I N Es) para tratar el dolor leve a moderado; en el segundo escalón estarían los opiodes débiles o menores para tratar el dolor moderado a intenso; y el tercer escalón serviría para tratar el dolor intenso mediante opiodes potentes, cuyo prototipo es la morfina.

A los opiáceos siempre se le pueden asociar A I N Es y en los tres escalones se pueden utilizar fármacos coadyuvantes (antidepresivos, antiepilépticos, esteroides...) si están i n d i c a d o s .

Respecto a los opiodes del segundo escalón son principalmente la codeína, dihidrocodeína y tramadol. Quedan desplazados otros fármacos, de los cuales algunos nunca han sido comercializados en España (dextropropoxifeno, hidrocodona, o x i c o d o n a , . . . ) .

La codeína es el prototipo de analgésico opiáceo menor del segundo escalón, siendo un derivado de la morfina con menor potencia analgésica, pero que al contrario que la morfina la depresión respiratoria es rara, sin producir tolerancia y farmacodependencia. Entre sus efectos indeseables más importantes están la producción de estreñimiento, nauseas, vómitos y efectos derivados de la depresión del Sistema Nervioso Central (confusión, mareos,...).

La dihidrocodeína tiene una potencia mayor que la codeína y se presenta en tabletas de liberación prolongada, cuya administración cada 12 horas es más cómoda que la codeína. Este fármaco puede producir alucinaciones en el anciano y está contraindicado en pacientes con hiperreactividad bronquial porque provoca liberación de histamina (2).

El tramadol es un opiode menor, con afinidad moderada a los receptores m y una afinidad más débil por los receptores k y d. También tiene un efecto no opiode, bloqueando la recaptación de noradrenalina y 5 hidroxitriptamina. Esta acción no opiode se ha demostrado similar a los antidepresivos, por lo que se ha preconizado en el dolor neuropático (3).

Su potencia analgésica es superior a la codeína, por lo que algunos autores han considerado dos subescalones dentro del segundo escalón de la OMS. En el primer subescalón estaría la codeína, que habitualmente se emplea unida al paracetamol y en el segundo escalón estarían el tramadol y la dihidrocodeína (4).

El tramadol tiene un bajo potencial de generar tolerancia y dependencia, produce menos estreñimiento que la codeína a dosis equipotente, esto unido a las distintas presentaciones que disponemos (gotas, retardada y parenteral) lo hacen útil en el tratamiento del dolor crónico oncológico y no oncológico, porque es fácil adaptarse a las necesidades de cada paciente.

El trabajo de Rico y cols. (5) compara el tramadol con la codeína en el tratamiento del dolor oncológico, no demostrando diferencias significativas entre éstos, quizás por razones metodológicas, como los mismos autores reconocen.

En el dolor postoperatorio se han realizado muchos análisis comparativos entre opiáceos, por la mayor facilidad en su realización (6), pero en el dolor crónico son necesarios más estudios para dilucidar diferencias entre los distintos fármacos opiáceos, sin olvidar que el tratamiento debe ser individualizado según el paciente, su enfermedad de base y el mecanismo del proceso doloroso.

M. D. Gómez-Cortés*, F. Rodríguez-Huertas**

*Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología y Reanimación. **Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación.

Hospital del SAS. Jerez.

B I B L I O G R A F Í A

1 . World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986. Anesth Analg . 1988; 6711 5 9 - 11 6 1 .

2 . Flórez J, Faura CC. Analgésicos opiodes. En : Medicina del Dolor. Torres LM. Barcelona: Ed. Masson, 87-11 0 .

3 . Mico JA, Rojas MO, Ortega A, Gibert J. Implicación de los autoreceptores somatodendríticos serotoninérgicos 5HT en el efecto analgésico del tramadol. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7 (Supl I): 111 - 11 8 .

4 . González-Escalada JR. Utilización clínica de los opiáceos. Consumo en España. RevSoc Esp Dolor 1999; 6 (Supl. IV): 95-105.

5 . Rico MA, Cura MA, Harbst H, et al. Evaluación del tramadol como un opiode alternativo a la codeína en el segundo peldaño de la Escalera Analgésica de la OMS. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 345-353.

6 . Moore RA, McQuay HJ. Single-patient data meta-analysis of 3453 postoperative patients: oral tramadol versus placebo, codeine and combination analgesics. Pain 1997; 6 9 : 2 8 7 - 2 9 4 .

 

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