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Portada > Vol 7 > Num 5 > Articulo 289    
     
Editorial  

 

El dolor de los niños: ¿un gran desconocido o un gran olvidado?.

Autores: Reinoso Barbero , F ;

Codigo de referencia de este contenido:
Reinoso Barbero , F ; :El dolor de los niños: ¿un gran desconocido o un gran olvidado?. Rev Soc Esp Dolor 7 (2000);5 :277 - 278
 

 

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Por diversas razones, el personal sanitario encargado del cuidado de los niños ha estado muy lejos de ofrecer un tratamiento adecuado del dolor a sus pequeños pacientes. Un motivo que tradicionalmente ha influido en esta situación, ha sido la persistencia de mitos culturales acerca de la conveniencia de padecer el dolor por los niños. La dificultad añadida que presenta la valoración del dolor en los niños, especialmente aquellos en edad preverbal, también contribuyó decisivamente a entorpecer el desarrollo de pautas analgésicas ajustadas a la intensidad del dolor. Los conocimientos farmacológicos también discriminaban a los pacientes infantiles, ya que los ensayos clínicos, de las medicaciones más novedosas y eficaces se limitaban casi exclusivamente a los adultos. Igualmente, el desarrollo técnico de material de bloqueo locorregional durante mucho tiempo y, aún hoy, el del material de tratamiento de dolor crónico, excluyó de sus ofertas aquellos dispositivos diseñados para su uso en pacientes en edad pediátrica. Pero, tal vez, el motivo más poderoso era uno de índole científica: “el paciente infantil sentía menos dolor que el adulto”, como se postulaba hasta hace bien poco en numerosos libros de texto. Esta insensibilidad al dolor se atribuía a la inmadurez del sistema nervioso central que impedía que un niño, a pesar de tener sus órganos sensoriales intactos pudiese entender lo que se le decía y, por lo tanto, también impedía (según la creencia generalizada de aquella época) que pudiese integrar de un modo efectivo la información nociceptiva procedente del exterior. Un motivo adicional de sensibilidad disminuida al dolor en los niños era la idea de que el dolor, aún en caso de producirse, no podía tener ningún tipo de secuela psicológica, pues el niño al crecer no podía recordar circunstancias dolorosas anteriores al desarrollo de su propia conciencia. Por lo tanto, si se desconocía la existencia del dolor en los niños, la posibilidad de un tratamiento adecuado para el mismo era poco menos que imposible.

Trabajos como el que publica en este número la revista de la Soc Esp del Dolor, el doctor Fernández Baena y sus colaboradores (1), demuestran que el dolor en los niños está dejando de ser el gran desconocido. En un estudio planteado impecablemente desde el punto de vista metodológico, exponen los conocimientos científicos disponibles a nuestro alcance en 230 artículos publicados en el año 1998. Los resultados centran a los especialistas interesados en el tema del dolor pediátrico y la tendencia actual a que los distintos especialistas implicados parcelen sus ámbitos de interés. Si utilizamos esta metodología de trabajo podemos comprobar cómo en el año 1980 sólo era posible encontrar 17 artículos sobre el mismo tema. En el año 1985 los artículos disponibles eran 30, cifra que se elevaba hasta 123 en 1990 y hasta 195 en 1995, y finalmente 262 en 1999. Es decir, la producción científica acerca del dolor pediátrico ha experimentado un inusitado crecimiento en la última década y ha establecido principios básicos sobre los que se asienta el tratamiento del dolor infantil actual.

Un principio básico actual es que la inmadurez del sistema nervioso central de neo n a -tos y lactantes, lejos de significar una menor sensibilidad al dolor, implica una mayor vulnerabilidad frente al mismo. Hoy sabemos que incluso en prematuros de 25 semanas de edad gestacional, el sistema excitatorio ascendente nociceptivo (el que traslada el estímulo doloroso desde la periferia hasta estructuras cerebrales) está presente y funcionante, en tanto que el sistema descendente inhibitorio (que modula y regula la información procedente del sistema ascendente) no es funcionante hasta varias semanas o meses después del nacimiento (2). Esto explica por qué se constató que los neonatos con insuficiente analgesia en el periodo perioperatorio presentaba mayor morbimortalidad que los convenientemente analgesiados (3), como manifestación de los mayores efectos deletéreos fisiopatólogicos del dolor agudo en este grupo de edad (hiperalgesia aguda). Por otra parte, la misma inmadurez neuronal se asocia con el fenómeno de plasticidad neuronal, que permite que las neuronas infantiles durante un cierto “periodo crítico” de tiempo regulen su número, sus conexiones y su patrón sináptico dependiendo de los estímulos procedentes del exterior (4). Como se evidenció posteriormente, si los estímulos procedentes del exterior son dolorosos durante esta etapa del desarrollo, los cambios conformacionales neuroanató-micos que se produzcan podrán ser definitivos, predisponiendo al niño a presentar un umbral disminuido al dolor (hiperalesia crónica) para el resto de su vida (5).

Estos conocimientos han condicionado que, en esta última década, se haya avanzado a velocidad vertiginosa en el desarrollo de instrumentos de medición del dolor pediátrico, en las técnicas de bloqueo locorregional, en el tratamiento farmacológico del dolor agudo y postoperatorio, y se empiecen a vislumbrar los primeros resultados en el tratamiento de los síndromes dolorosos crónicos infantiles (6).

Aún así, al comparar las citas científicas producidas en la década de los 90, nos encontramos 85.945 citas de dolor en adultos frente a 1.719 citas de dolor pediátrico. Es decir, a pesar de que hemos avanzado en el conocimiento del dolor pediátrico, éste todavía está muy lejos de llegar a alcanzar el desarrollo del tratamiento del dolor en adultos. Como tantas veces en medicina, los pacientes infantiles, se benefician tardíamente de los avances destinados a los pacientes más mayores. Tal vez, el siguiente paso, para no dejar al dolor en los niños en una situación de olvido intolerable, sea la implantación de unidades integrales, multidisciplinarias y específicas de tratamiento del dolor infantil.

F. Reinoso Barbero

Coordinador de la Unidad de Dolor Infantil. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid

B I B L I O G R A F Í A

1 . Fernández Baena M, García Pérez AM, Ramos Merino M. Importancia del dolor pediátrico en las publicaciones científicas. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 279-284

2 . Fitzgerald M, Koltzemburg M. The functional development of descending inhibitory pathways in the dorsolateral funiculus of the newborn rat spinal cord. Dev Brain Res 1986; 24: 261-270.

3 . Anand KJS, Sipell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on stress response. Lancet 1987; 162: 243-248.

4 . D'Amore A, Mazzucchelli A, Loizzo A. Long-term changes induced by neonatal handling in the nociceptive threshold and body weight in mice. Physiol Behav 1995; 57: 119 5- 11 97 .

5 . Taddio A, Goldbach M, Ipp M et al. Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet 1995; 345: 291-292.

6 . Litman RS. Recent trends in the management of acute pain in children. J Am Osteopath Assoc 1996; 96: 290-6.

 

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