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Editorial  

 

Metaanálisis en dolor.

Autores: Meseguer , F ; Edward , J ;

Codigo de referencia de este contenido:
Edward , J ; Meseguer , F ; :Metaanálisis en dolor. Rev Soc Esp Dolor 7 (2000);4 :197 - 199
 

 

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Hoy en día, los conceptos de Medicina Basada en la Evidencia, Metaanálisis y Revisiones sistematizadas, están ampliamente reconocidos. No se trata aquí de explicar en qué consiste cada uno de ellos, ni de hacer un recuerdo histórico del tema, sino de exponer algunas ideas, fruto de mi experiencia en la Unidad de Investigación para el Alivio del Dolor de la Universidad de Oxford.

Todo médico que se ha enfrentado a un paciente con dolor, se pregunta qué analgésico o tratamiento sería el más efectivo y con menos efectos secundarios para ese determinado paciente, con ese específico tipo de dolor. A veces, el médico investiga el tema por su cuenta, o hace una búsqueda bibliográfica, aunque, por lo general, termina por preguntar a un compañero con más experiencia cuál es su opinión. En gran parte, ese comportamiento se debe a que nuestras aproximaciones a la literatura científica, han sido en general un tanto desalentadoras: artículos difíciles de e n t e n d e r, opiniones encontradas, cantidades enormes de información que tardaríamos mucho tiempo en analizar con rigor y un largo etcétera. De ahí, que el metaanálisis venga en nuestra ayuda como un licor precioso que ha sido destilado con paciencia, rigurosidad, sentido común y por qué no decirlo, con esa dosis de cariño y generosidad que debe acompañar siempre a la ciencia.

Pero no todo es tan perfecto como quisiéramos y los metaanálisis no tienen todas las respuestas a nuestras preguntas; parte de las veces porque la respuesta no existe, pero la mayoría de ellas porque no se dispone del material suficiente para llevar a cabo ese proceso de destilación. El material al que me refiero no es otro que los trabajos científicos que los clínicos llevan a cabo en la práctica médica. Sin ellos, la investigación no puede alimentarse y sin la investigación, los clínicos no pueden obtener respuestas a sus preguntas.

Ciertamente, existe una enorme cantidad de trabajos científicos pero, al carecer de un diseño científico adecuado, por desgracia, sólo unos pocos (aproximadamente un 2%) (1) pueden utilizarse en los metaanálisis. En lo que a trabajos sobre dolor se refiere, se han de tener en cuenta tres conceptos básicos:

1. Ensayo aleatorio.

2. Estudio doble ciego.

3. Recogida exhaustiva de los datos de los pacientes que se incluyeron en el estudio pero que no terminaron el periodo de observación o que por alguna razón no pudieron ser incluidos en el análisis estadístico.

El número y las razones de las retiradas deben estar claramente recogidas en el estudio y en caso de no haberlas, también debería mencionarse (2).

Por otra parte, aunque después de muchos esfuerzos se han llegado a definir escalas validadas para la medición de la intensidad del dolor (escala de 4 puntos: 0-3 donde 0 = ausencia de dolor; 1 = dolor ligero; 2 = dolor moderado; 3 = dolor intenso) alivio del dolor (escala de 5 puntos: 0-4 donde 0 = ningún alivio; 1 = pequeño o ligero; 2 = moderado; 3= buen alivio y 4 = alivio completo) y valoración global (escala de 5 puntos: 0-4 donde 0 = mala; 1 = regular; 2 = buena; 3 = muy buena y 4 = excelente), todavía se siguen encontrando multitud de trabajos en los que las mediciones se realizan mediante escalas no validadas. Por supuesto, es fundamental que dichas valoraciones sean hechas directamente por el paciente y no por el investigador o en todo caso por ambos (2).

Si lo que se pretende con un trabajo es investigar si este o aquel tratamiento o analgésico es efectivo, se deberá partir de una población de pacientes con un dolor al menos moderado (30 mm en la escala de VAS) (3) y hacer constar que esto ha sido medido en nuestro estudio. ¿Cómo mediremos la efectividad de un tratamiento analgésico, si partimos de pacientes con poco o ningún dolor? (2).

Por otra parte, se encuentran trabajos con grupos de estudio tan reducidos (menos de 10 pacientes) que todo lo concluido en ellos no pasa de ser algo meramente anecdótico. Los resultados que se obtienen de trabajos con grupos menores de 10 pacientes, se deben con más probabilidad a la suerte de la aleatoriedad que a una realidad científica verdadera, extensible a cualquier otra población de similares características (4).

En relación al tiempo de duración del estudio, a la hora de determinar la efectividad analgésica de un determinado tratamiento, en lo que a dolor agudo se refiere (ej.; dolor postoperatorio) no se puede afirmar a la media hora de observación, que el tratamiento es más o menos efectivo.

Necesitaremos trabajos con una duración de estudio de al menos 4-6 horas para que realmente podamos asegurar que el tratamiento en cuestión es mejor, igual o peor que un placebo o cualquier otro fármaco que tomemos como control. Si no, difícilmente tendremos datos referentes a su rapidez de acción, efecto pico y lentitud o rapidez de su declive. Factores, todos ellos, muy importantes a la hora de valorar un tratamiento analgésico.

Por supuesto, si el tratamiento que se está investigando no es efectivo en un determinado número de pacientes, se deberá prescribir una analgesia de rescate para evitar sufrimientos innecesarios y poco éticos. Al hacerlo, se tendrá que obtener una valoración de intensidad y alivio del dolor, previa a la administración de la misma y anotarse en el estudio.

Por otra parte no podemos definir que un tratamiento está siendo efectivo si el paciente presenta una disminución "milimétrica " (1 ó 2 mm en la escala de VAS) de la intensidad de dolor. Las definiciones del éxito o fracaso de un determinado tratamiento deberán estar claramente explicadas en el estudio. Un tratamiento es eficaz si consigue un alivio del dolor de al menos un 50%, es decir, una disminución significativa en los valores iniciales de intensidad de dolor (60 mm v e r s u s 30 mm en la escala de VA S ) .

Respecto a la recogida de datos de los efectos indeseables, tan sólo un comentario: la mayoría de las veces es más que imposible saber el número de pacientes, por grupo estudiado, que han referido algún efecto no deseado y en qué ha consistido. Algo que a primera vista parece muy simple por lo general es bastante caótico de analizar y medir.

En mi opinión el futuro ha llegado y la Medicina Basada en la Evidencia y los metaanálisis forman ya parte de la práctica médica universal y están generando una nueva manera de aprendizaje y de ejercicio de la medicina. Pero todo este complicado proceso de destilación, sería como una estatua de oro con los pies de barro sin el apoyo y el alimento de trabajos clínicos científicamente diseñados, cuyos preciosos datos serían los cimientos y la base de esta poderosa estatua. De ahí, la necesidad de una estrecha colaboración y mutua enseñanza entre la

investigación y la practica clínica, ya que sin ella ninguna de las dos podría progresar ni cumplir su cometido.

F. Meseguer*, J. Edward**

*Anestesista del Hospital General Universitario. Murcia (actualmente en año sabático en Pain Research & Nuffield Department of

Anaesthetics, Oxford University, U.K.) **Pain Research & Nuffield Department of A n a e s t h e t i c s ,

University of Oxford, UK.

B I B L I O G R A F Í A

1 . Sacket DL, Richarson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to practise & teach EBM. London: Churchill Livingtone, 1997.

2 . McQuay HJ, Moore R A. An evidence-based resource for pain relief. Oxford: Oxford University Press 1998.

3 . Collins SL, Moore RA, McQuay H J. The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain 1997; 72: 95-97.

4 . Moore RA, Gavaghan D, Tramer MR, Collins SL, McQuay HJ. Size is everything-large amountsof information are needed to overcome random effects in estimating direction and magnitude of treatment effects. Pain 1998; 78: 209-16.

 

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