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Caso clinico  

 

¿Cómo tratamos la fibromialgia?.

Autores: Martínez Vázquez de Castro , J ;

Codigo de referencia de este contenido:
Martínez Vázquez de Castro , J ; :¿Cómo tratamos la fibromialgia?. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);7 :511 - 513
 

 

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P R E S E N TACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO

plenitud posprandial. El dolor es más intenso a nivel de la columna cervical con irradiación bilateral a trapecios. Dificultad para dormirse presentando además un sueño no reparador. Estado de ánimo decaido así como tumefacción difusa en manos con disestesias bilaterales a nivel de los dedos. Rigidez matutina de 15-20 minutos de duración.

Paciente de 39 años de edad que consulta por dolor osteomuscular generalizado de 12 meses de evo-l u c i ó n .

Antecedentes patológicos

Obesidad premórbida. Bebedora moderada, fumadora 15-20 cigarros/día. Taquiarritmias ocasionales (pendientes de filiar). Lumbalgia mecánica crónica. Sd. Ansioso-depresivo. Pirosis ocasionales. A c c i d e n-te de tráfico hace 18 meses (sin secuelas aparentes). Apendicectomía. Bloqueo tubárico.

Exploración física

Consciente y orientada. AC: tonos rítmicos. No soplos. AR: murmullo vesicular conservado. A b d o m e n : blando depresible, no doloroso a la palpación. No vis-ceromegalias. Apto. Locomotor: Col. Cervical: Flexo-extensión máxima dolorosa +. Contractura trapezoidal derecha asociada. Palpación digital bilateral dolorosa a nivel de occipucio, trapecios, borde interno de la escápula, 2º espacio intercostal, cresta ilíaca en región l u m b a r, borde posterior de trocánteres, pata de ganso, epicóndilos y canal anterior raquis cervical.

Estado actual

Desde hace 12 meses aproximadamente presenta dolores osteomusculares generalizados que le dificultan su actividad laboral y personal diaria. Cefalea s de características tensionales. Sensación asténica sin anorexia ni pérdida de peso así como dolor abdominal de características no cólicas con sensación de

Exploraciones complementarias

Hemograma, bioquímica y reactantes de fase aguda: normal. Proteinograma: normal. Hormonas tiroideas: normales. ANAs: normales. Radiología raquis cervical y manos: normales. Electromioneurografía de N. mediano y cubital: normal. Serología infecciosa: n e g a t i v a .

C o m e n t a r i o

Ante la presencia de dolor musculoesquelético generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y tendencia a cansarse con facilidad, el clínico debe pensar que está ante un caso de fibromialgia (FM). Si

además existen: parestesias, molestias intestinales inespecíficas o colon irritable, fenómeno de Raynaud, tumefacción de manos a primera hora de la mañana, dolor facial y de articulación mandibular o depresión (14-71%), se reducirán las posibilidades de error. La prevalencia de trauma físico y psicológico previa a la aparición de la enfermedad es alta en estos pacientes.

Se recomienda tener un mínimo de pruebas complementarias que varían según los autores, en general: hemograma, bioquímica, VSG, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoide y ANA. En el contexto apropiado se pueden solicitar radiografías limitadas a áreas muy sintomáticas.

La exploración de las articulaciones es normal, hay dolor en masas musculares paravertebrales. Ha de realizarse la exploración de la sensibilidad de los puntos gatillos (tender points), en los cuales existe una disminución del umbral del dolor.

Desde 1990, tenemos descritos 18 puntos gatillo en donde, al menos debe haber dolor en 11 de estos puntos con la presión digital realizada con una fuerza aproximada de 4 kg.

—Occipucio: bilateral en la inserción del músculo s u b o c c i p i t a l .

—Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransverso C5-C7.

— Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde s u p e r i o r.

—Supraespinoso: bilateral, en el origen sobre la espina de la escápula próximo al borde medial.

—Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión c o n d r o e s t e r n a l .

—Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del e p i c ó n d i l o .

—Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del músculo.

— Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea.

—Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular.

Se trata de un problema frecuente en la práctica clínica, su prevalencia se sitúa en el 2% de todas las personas adultas (3-4% mujeres y 0,5% varones), aunque no es habitual, también afecta a los niños. E s la causa más frecuente de dolor musculoesquelético generalizado crónico.

¿Cómo tratarla?

El primer paso es explicar al paciente con lenguaje claro y sencillo, el nombre del problema, que se

trata de una enfermedad frecuente, de carácter benigno y de evolución crónica (1,2).

Será necesario programar consultas sucesivas para conocer el impacto de la enfermedad en la vida del paciente, la evolución de los síntomas y su percepción de la causa de estos síntomas (3,4).

¿Qué fármacos usar?

A n t i d e p resivos, ansiolíticos y tratamiento psico -f a r m a c o l ó g i c o

La amitriptilina (25 mg en dosis nocturna) ha demostrado ser mejor que placebo a corto plazo.

La fluoxetina (20 mg por la mañana) asociada a amitriptilina (10-25 mg), ha demostrado ser más beneficiosa que el uso de los fármacos por separado.

Alprazolam (0,5- 3 mg/día): ansiolítico que produce un efecto positivo en pacientes con FM. Se puede asociar con ibuprofeno (2-4 g/día) para potenciar el e f e c t o .

Relajantes musculare s

El único relajante que ha demostrado beneficio en FM es la ciclobenzaprina (10 a 30 mg/día) usada sola o en combinación con ibuprofeno. Sin embargo sus efectos no son superiores a los del placebo con su uso prolongado.

A n e s t é s i c o s

Se ha demostrado que la administración de anestésico i.v. diario como lidocaína lleva a mejorar los niveles de dolor durante 30 días tras la administración. No es probable que este plan terapéutico se pueda usar en un gran número de pacientes salvo que sus beneficios demuestren ser más prolongados.

A n a l g é s i c o s

A los pacientes con FM se les prescriben aunque no hay demostración de que sea eficaz en este grupo de población. Debiera ser evitado el uso de analgésicos narcóticos, excepto en pacientes con dolor mode-rado-severo, importante empeoramiento funcional e ineficacia o intolerancia a otras medidas farmacoló-g i c a s .

A n t i i n f l a m a t o r i o s

El ibuprofeno se ha demostrado beneficioso solo o usado en combinación con alprazolam. La utilidad de los AINEs en el tratamiento de la FM es limitado. Sin embargo, pacientes que se presentan con un síndrome de dolor regional sobrepuesto a su dolor mus-

culoesquelético generalizado, puede beneficiarse del uso de ibuprofeno o de otro AINE (6).

O t ros compuestos

—Zolpiden; mejora la calidad de sueño comparado con placebo. Sin alterar niveles de dolor ni de ac-t i v i d a d .

—S-adenosil-1-metionina; ha demostrado mejoría de los síntomas, más por sus propiedades antidepresivas que antiinflamatorias.

—Serotonina-5-hidroxitriptófano, calcitonina, on-dasetrón, hormona de crecimiento, ácido málico, magnesio; resultados poco concluyentes.

Agentes farmacológicos no sistémicos Hay poca justificación para el uso de esteroides/anestésicos intralesionales en los puntos dolorosos con la excepción de los casos en los que se ha definido un problema regional como tendinitis o b u r s i t i s .

El uso de la capsaicina, no está muy justificado en FM. Dadas las características de cronicidad y dolor generalizado, es preferible su uso empírico o en áreas anatómicas en donde exista un problema claramente regional.

¿Qué intervenciones no farmacológicas son úti -les? (7)

— Terapia cognitivo-conductual; las investigaciones realizadas (ensayos no controlados) ofrecen resultados de reducción del dolor, mejora de otros sín-

dromes clínicos, mejora funcional y disminución del dolor en los puntos gatillo.

—Programas de ejercicio; ejercicios de entrenamiento aeróbico pueden mejorar.

—Acupuntura; pocos estudios realizados, no hay datos de seguimiento. Dudosa eficacia (8).

B I B L I O G R A F Í A

1 . Mera Varela A. Fibromialgia. Otros reumatismos asociados a trastornos psíquicos. En: Manual SER de las enfermedades reumáticas. 3ª ed. Madrid: Panamericana, 2000.

2 . Castaño Carou A. Fibromialgia. Cad Aten Primaria 2000; 7: 153-9.

3 . Soriano Suárez E, Gelado Ferrero MJ, Girona Bastus MR. Fibromialgia: un diagnóstico cenicienta. A t e n Primaria 2000; 26: 415-8.

4 . Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The american college of rehumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Eport of the Multiceter Criteria Com-m i i t e e .

5 . Raymond MC, Brown JB. Experyence of fibromyalgia. Quality study. Can Farm Physician 2000; 46: 11 0 0 - 6 .

6 . Alarcón GS, Bradley LA. Advance in the treatment of fibromyalgia: Current Status and Future Directions. Am J Med Sci 1998; 315(6): 397-404.

7 . Torres LM. Dolor Musculotendinoso; Fibromialgia. Medicina del Dolor. Masson S.A., 1997; 211 - 4 .

8 . Berman BM, Eso J, Hadhazy V, Swyers J. Is acupunture effective in the treatment of fibromyalgia? J Fam Pract 1999; 48: 213-8.

 

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