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Editorial  

 

Dolor torácico: ¿causa y consecuencia del injerto aortocoronario?.

Autores: Sullivan , M D ; Spertus , J A ;

Codigo de referencia de este contenido:
Spertus , J A ; Sullivan , M D ; :Dolor torácico: ¿causa y consecuencia del injerto aortocoronario?. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);7 :457 - 460
 

 

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“No hay otro arte tan difícil de adquirir como el arte de la observación, y algunos hombres encuentran la misma dificultad en relatar una observación con un lenguaje sencillo y conciso”

William Osler Aphorisms from His Bedside Teachings and Wr i t i n g s

Una destreza esencial para los médicos ha sido la capacidad de describir con detalle los síntomas de un paciente, con la esperanza de llegar a un diagnóstico correcto. Al hacerse la medicina cada vez más técnica con la ayuda de los nuevos equipos y técnicas de diagnóstico, el arte de la caracterización descriptiva de los trastornos de los pacientes empezó a desvanecerse. Retomando antiguas tradiciones, Eisenberg y sus colegas han tratado de describir con detalle una consecuencia mal caracterizada de la cirugía de derivación cardiaca: el síndrome del dolor posterior a un injerto aortocoronario (IAC).

Más de 11 millones de americanos sufren una cardiopatía coronaria (CC) crónica y uno de cada cuatro termina falleciendo por su causa. La CC y sus secuelas –principalmente la insuficiencia cardiaca congestiva– causan más discapacidad y pérdidas económicas en los países industrializados que cualquier otro grupo de enfermedades. Aunque la tasa de mortalidad ajustada por edades de la CC disminuyó un 52% entre 1961 y 1991, los costes del tratamiento de la CC siguen aumentando, y en la actualidad se estiman en 56.000 millones de dólares anuales (Goldman y Braunwald, 1998). El injerto aortocoronario (IAC) se convirtió por primera vez en una importante modalidad terapéutica en los años sesenta. Según las estadísticas actualizadas de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares de la American Heart A s s o c i a t i o n , en la actualidad se realizan más de 500.000 procedimientos de este tipo al año tan sólo en Estados Unidos. Una de las principales indicaciones de la cirugía de derivación coronaria es mejorar el estado de salud –síntomas, funcionalidad y calidad de vida– de los pacientes con CC. En los últimos años se han realizado IAC en pacientes más mayores y más enfermos. Si bien la mortalidad hospitalaria se ha mantenido estable, la morbilidad y la mortalidad totales ajustadas al riesgo han registrado un descenso progresivo (Abramov y cols., 2000). Esto parece estar ocurriendo al mismo tiempo que disminuyen los costes médicos directos por caso (Weintraub y cols., 1998).

En su artículo, Eisenberg y cols. identifican y caracterizan una causa mal descrita hasta ahora de morbilidad asociada al procedimiento IAC, el síndrome del dolor posterior a un IAC (DPI). El 56% de los pacientes con IAC que respondieron a la encuesta en su hospital israelita declararon DPI. El 67% de esos pacientes calificaron el dolor de intensidad leve o moderada. Pero lo más importante es que el 72% declaró que el dolor interfería con al menos algunas de las actividades de la vida cotidiana. Esto es importante porque el dolor limitante de actividad es una de las principales indicaciones para una cirugía de derivación.

Eisenberg y cols. pudieron examinar a una minoría (n=80) de esos pacientes con detenimiento. Los 53 pacientes con dolor en la parte izquierda y los 47 pacientes con dolor en la cicatriz de la línea media presentaban síntomas como alodinia mecánica que sugerían un origen neuropático de su dolor. Eso sugiere similitudes con el síndrome del dolor posterior a una toracotomía. El dolor crónico posterior a una toracotomía se caracteriza por dolor y ardor disestésico en la zona de la incisión que persiste al menos 2 meses después de la toracotomía. Ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes que se someten a una toracotomía y suele ser de intensidad leve o moderada. No obstante, en el 5% de los pacientes el dolor es intenso y discapacitante. Ninguna técnica de toracotomía ha podido reducir la incidencia de este dolor crónico. La causa más probable es que se daña el nervio intercostal, aunque esto no ha podido demostrarse todavía (Rogers y Duff y, 2000).

Debemos comentar algunas posibles limitaciones del estudio de Eisenberg y cols. En primer lugar, los autores han entrevistado a los pacientes mucho tiempo después de haberse sometido al procedimiento inicial. Una metodología mucho mejor habría sido un sistema prospectivo de evaluación que permitiese describir las molestias iniciales asociadas a la cirugía IAC y evaluar mejor las secuelas del DPI. Sin menoscabo de la importancia que tiene el hecho de que, varios años después de la cirugía de derivación, siga observándose una elevada frecuencia de DPI, permitiría una caracterización más detallada de la naturaleza temporal de estos síntomas. Asimismo, ofrecería una oportunidad para estudiar con detenimiento los factores (sociodemográficos, apoyo social, salud mental, comorbilidad, etc.) predictivos de la aparición de DPI, de manera que pudiera ofrecerse un mejor asesoramiento respecto a esos riesgos. En segundo lugar, los autores no aluden al estado de salud general declarado por los propios pacientes con y sin DPI. Si hubieran incluido una evaluación del estado de salud como el SF-36 en sus cuestionarios, podría apreciarse mejor el impacto del DPI en el estado de salud general de los pacientes. En tercero, todos los casos procedían del mismo hospital. Los autores aseguran que el procedimiento de esternotomía media utilizado en su hospital es el convencional, pero antes de aceptar sus tasas de prevalencia habría que esperar a que se replicaran en otros centros. En cuarto lugar, el minucioso examen realizado para explorar las anomalías fisiológicas asociadas al DPI debería haberse realizado también en los pacientes sin DPI. Puesto que muchos de los hallazgos neurológicos y QTT pueden estar también presentes en pacientes sin DPI, la asociación entre esas posibles anomalías y el DPI no está clara. Finalmente, en el caso de los 217 pacientes que declararon DPI pero no se sometieron a un examen, los autores se fiaron de las declaraciones hechas por los propios pacientes para diferenciar entre DPI y angina. Los sujetos no examinados eran demográficamente similares a los examinados. El 73% de los examinados mostraron anomalías sensoriales típicas de una lesión neurológica. Los autores insinúan, pero no dicen explícitamente, que ninguno de los pacientes examinados presentaba angina diferente a DPI.

Otra observación muy importante en este informe es el tratamiento aparentemente insuficiente de los pacientes con DPI. Aunque el 39% de encuestados que declararon limitación de actividad y el 15% que declararon una grave limitación de su actividad sugieren que el DPI es un síndrome clínico importante, las tasas de tratamiento son pequeñas. Sólo el 30% de los pacientes afectados recibieron AINEs o acetoaminofeno y ninguno recibió opiáceos ni otros tratamientos para el dolor. Esto se debe probablemente a un tratamiento insuficiente de un síndrome mal reconocido. Pero podría sugerir también que el dolor y la discapacidad suelen ser de carácter leve. Para aclarar este punto habría que realizar otros estudios.

Si Eisenberg y cols. están en lo cierto sobre la prevalencia y la importancia del DPI en la población sometida a un IAC, estaríamos hablando de un importante nuevo efecto secundario que habría que revelar y considerar antes de una cirugía de derivación. Las formas más comunes de morbilidad asociada a IAC son: muerte, episodios neurológicos, mediastinitis y disfunción renal. Los episodios neurológicos de tipo 1 consisten en graves déficits focales, estupor o coma. Los episodios de tipo 2 se manifiestan por un deterioro de la función intelectual. Cada uno de estos episodios se observan en casi el 3% de los pacientes sometidos a un IAC (Roach y cols., 1996). La mediastinitis, o infección de la herida profunda del esternón, ocurre en el 1 -4% de los pacientes y se asocia a una mortalidad del 25%. En hasta un 8% de los pacientes se produce una disfunción renal postoperatoria. El 18% de estos pacientes necesitarán diálisis y el 19% morirá (Eagle y cols., 1999). Según estas cifras, el DPI es menos intenso pero más habitual que estas formas ya descritas de morbilidad asociada a un IAC y, de confirmarse en futuros estudios, debería constituir una parte importante del asesoramiento preoperatorio.

El síndrome del DPI debe plantearse en términos de la calidad general de vida conseguida por los pacientes después del IAC. Puesto que la supervivencia después de un IAC o una an-gioplastia es similar en un amplio espectro de pacientes coronarios, el alivio duradero de los síntomas adquiere una gran prioridad. Caine y cols. observaron que la proporción de 100 pacientes varones que se quejaban de dolor torácico se reducía del 90% antes del IAC al 19% un año después del IAC (Caine y cols., 1991). Pero cinco años después, el 40% de esa cohorte declaraba dolor torácico. Mientras que aproximadamente el 85% de los pacientes no sufrí a n restricciones en su actividad al cabo de un año, ese porcentaje se reducía al 65% a los cinco años (Caine y cols., 1999). Otros estudios han demostrado que la calidad de vida puede mejorar hasta dos años después del IAC y sólo se deteriora lentamente a partir de entonces (Sjo-land y cols., 1997; Herlitz y cols., 1998). Si más de la mitad de los pacientes con IAC pueden estar sufriendo DPI y un porcentaje importante de ellos sufren una importante restricción de su actividad, las tasas de DPI tendrían que vigilarse y notificarse como ya se hace con las tasas de angina.

La cirugía de derivación se está practicando en pacientes de más edad y en pacientes con más enfermedades concomitantes que antes. En estos pacientes, los beneficios del IAC en términos de supervivencia son probablemente más limitados y las consideraciones sobre la calidad de vida adquieren más importancia que nunca. La edad no parece ser un factor pre-dictivo del alivio de los síntomas con un IAC, aunque la edad avanzada se asoció a una mejora menor en otros dominios de la calidad de vida (Herlitz y cols., 2000). Las enfermedades concomitantes asociadas a una peor calidad de vida después del IAC son la diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Herlitz y cols., 1999). Estos nuevos tipos de pacientes candidatos a una cirugía de derivación tienen que ser informados de todas las morbilidades asociadas al IAC, incluido el síndrome del DPI. Las decisiones terapéuticas exigirán una compleja ponderación de las ventajas y desventajas de los distintos tratamientos, como ya se hace con la cirugía de próstata (Holmboe y Concato, 2000).

En resumen, Eisenberg y cols. presentan una nueva e importante información sobre el dolor torácico como una complicación del procedimiento utilizado para aliviarlo. Pero para poder juzgar el valor real de los procedimientos de IAC para los pacientes, se necesita más información sobre las prevalencia y los efectos del DPI en la calidad de vida.

M. D. Sullivan*, J. A. Sper t u s * *

*Psiquiatría y Ciencias de la Conducta. Multidisciplinary Pain Center.

Universidad de Washington. Seattle, EE.UU.

**Mid-America Heart Institute. St. Luke’s Hospital. Kansas City, EE.UU.

B I B L I O G R A F Í A

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