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Dolor de origen urogenital.

Autores: Wesselman , U ; Magora , F ; Ratner , V ;

Codigo de referencia de este contenido:
Ratner , V ; Magora , F ; Wesselman , U ; :Dolor de origen urogenital. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);6 :428 - 432
 

 

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IGNORADO CON DEMASIADA FRECUENCIA

El dolor de origen urogenital es frecuente en todos los grupos de edad (1-3). En nuestra sociedad suele considerarse tabú el área urogenital y al paciente le resulta embarazoso solicitar tratamiento para el dolor en esa parte de su cuerpo. El dolor urogenital de cualquier tipo, ya sea agudo o crónico, localizado o referido, suele acompañarse de trastornos de la micción y, en ocasiones, de disfunción sexual (1,2). El dolor urogenital aparece sobre un substrato anatómico complejo (Figs. 1 y 2) y contribución de los sistemas nervioso somático, simpático y parasimpático (2,4). Puede tener características nociceptivas, viscerales y neuropáticas. Esta complejidad plantea un reto a los investigadores y médicos a la hora de idear estrategias para el diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de los síndromes de dolor urogenital.

Dolor urogenital agudo. En muchos casos ignorado o tratado de forma insuficiente, el dolor urogenital agudo suele producir traumas psicológicos. Por ejemplo, el carácter invasivo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos urogenitales, como la cistoscopia o la biopsia transrectal de próstata, puede causar un dolor breve pero muy intenso. Estos procedimientos suelen realizarse sin el apoyo analgésico apropiado, dejando en muchos pacientes un recuerdo terrible, a pesar de que tenemos a nuestro alcance recursos analgésicos apropiados. El cateterismo urinario prolongado después de una intervención qui-r ú rgica o en pacientes con trastornos urológicos no q u i r ú rgicos puede ser extremadamente molesto, especialmente para los más jóvenes. Con demasiada frecuencia, el proveedor de asistencia sanitaria se centra en el tratamiento de la enfermedad subyacente, dando escasa prioridad al dolor o las molestias que sufre el paciente. Incluso la causa exacta del dolor asociado a la presencia de cálculos renales, una de las experiencias dolorosas más terribles para una persona, es motivo de debate y, por tanto, el tratamiento puede variar.

 

Dolor urogenital crónico. La etiología del dolor urogenital crónico sin una patología inflamatoria u obstructiva evidente sigue estando poco clara (1,2,5). En una minoría de pacientes puede identificarse una causa específica tratable, pero en la mayoría de los casos las exploraciones y las pruebas no revelan nada. Como en otros cuadros de dolor crónico persistente en los que no se encuentra una patología tratable (6), los médicos se ven tentados con frecuencia a cuestionar la existencia de síndromes de dolor urogenital crónico o a sugerir que los síntomas son de origen puramente psicológico. Esta actitud, no obstante, se ve contrarrestada por el gran volumen de literatura que atestigua la existencia de causas orgánicas .

Los pacientes con dolor urogenital agudo o crónico solicitan ayuda a diferentes tipos de proveedores de asistencia sanitaria porque sus síntomas no encajan claramente en una determinada especialidad médica. Pueden ser tratados por urólogos, ginecólogos, neurólogos, psicológicos, anestesiólogos, o especialistas en rehabilitación y tratamiento del dolor. Los conocimientos acumulados no se aplican de manera uniforme y los pacientes son remitidos con frecuencia de un especialista a otro. Muchos pacientes con dolor urogenital crónico se someten a una serie de intervenciones quirúrgicas en un intento de encontrar y eliminar la causa orgánica subyacente de dolor, a menudo sin necesidad alguna y con un resultado pobre. Pese a la importancia de los problemas descritos, no existe ninguna iniciativa coordinada para mejorar la situación; incluso en los libros de texto especializados, el dolor de origen urogenital rara vez se menciona.

SÍNDROME DE DOLOR UROGENITA L CRÓNICO FOCALIZADO

Pese a que algunos síndromes de dolor crónico focalizado en la zona urogenital fueron descritos hace ya más de 100 años, su etiología sigue sin conocerse bien y las actuales estrategias terapéuticas son empíricas. Aunque rara vez curativos, los tratamientos disponibles pueden aliviar el dolor en casi todos los pacientes. Es importante que los profesionales médicos se familiaricen con las manifestaciones típicas del dolor urogenital crónico, de manera que los pacientes puedan ser rápida y correctamente diagnósticos, en lugar de mandarles de un especialista a otro.

Vu l v o d i n i a. La hiperestesia de la vulva se describía ya correctamente en los libros de texto ginecológicos del siglo XIX. Ahora bien, la literatura médica no vuelve a mencionar el dolor vulvar hasta principios del decenio de 1980. La v u l v o d i n i a se define como una molestia vulvar crónica. Las pacientes describen una sensación ardiente y a veces urticante en la zona vulvar (7). El término vulvodinia incluye varios trastornos, todos los cuales producen dolor vul-var crónico: dermatosis vulvar, vulvovaginitis cíclica, vestibulitis vulvar, papilomatosis vulvar y vulvodinia esencial. El correcto diagnóstico del tipo de vulvodinia es un requisito previo para un tratamiento adecuado de la paciente.

En algunos casos, la aparición de vulvodinia está relacionada con episodios de infección vaginal, tratamientos locales de la zona vulvar o cambios en la pauta de actividad sexual. Muchas pacientes no pueden recordar un episodio desencadenante. El examen tampoco suele revelar grandes cosas. En la v e s t i b u -litis vulvar, el dolor se localiza en el introito vaginal y puede provocarse o exacerbarse por una simple “prueba del bastoncillo”, de manera que al tocar el vestíbulo vulvar con un bastoncillo de algodón humedecido se produce un dolor agudo y ardiente. Esa hipersensibilidad puede provocar dolor intenso cuando las pacientes tratan de mantener relaciones sexuales o insertarse un tampón. En mujeres con v u l v o d i -nia esencial, la hipersensibilidad a los estímulos mecánicos (como el roce con prendas de vestir ajustadas, montar el bicicleta o montar a caballo) se extiende a todo la zona vulvar. Esa “hiperalgesia” es parecida a los hallazgos sensoriales en pacientes con neuropatías dolorosas de las extremidades. Puesto que la vulvodinia es un síndrome clínico multifacto-rial, suele exigir una estrategia multidisciplinaria con colaboración entre ginecólogos, dermatólogos, neurólogos, especialistas en dolor, psicólogos y psiquiatras. Muchas pacientes con vulvodinia responden a medicación recomendada para el tratamiento del dolor neuropático, como antidepresivos, anticonvulsivos, agentes estabilizadores de la membrana y opiáceos (8). El b i o f e e d b a c k electromiográfico de la musculatura del suelo pélvico ha tenido éxito en algunas pacientes con vestibulitis vulvar (9). Muchas mujeres con vulvodinia están en edad fértil y habían mantenido hasta entonces relaciones sexuales satisfactorias. Debido a la depresión y la ansiedad que suelen acompañar al dolor vulvar crónico, en la evaluación y el tratamiento de mujeres con vulvodinia debería participar un psicólogo o psiquiatra con formación en el tratamiento del dolor.

O rq u i a l g i a. Al igual que las mujeres con síndromes dolorosos de los órganos reproductores, los hombres con orquialgia crónica suelen averg o n z a r s e de hablar sobre ello. Muchos casos de dolor testicu-lar crónico son de aparición espontánea, sin que exista un claro episodio desencadenante. Entre las causas de orquialgia crónica figuran infecciones, tumores, torsión testicular, varicocele, hidrocele, es-permatocele, traumatismo (p. ej., accidente de bicicleta), intervenciones quirúrgicas previas y dolor referido por problemas de cadera o discos lumbares. El dolor testicular crónico se ha relacionado también con la vasectomía.

La orquialgia crónica no suele producir disfunción sexual. La historia médica detallada del paciente, su exploración física y la evaluación urológica revelarán causas casi siempre tratables del dolor testicular crónico. Pero en muchos casos, el dolor sigue sin poder explicarse pese a realizar un trabajo de diagnóstico muy concienzudo. El tratamiento de la orquialgia crónica se orienta a la etiología subyacente, siempre que esto sea posible. El hidrocele, varicocele o es-permatocele no suelen ser la causa de orquialgia crónica, sino un hallazgo coincidente (10). Tr a d i c i o n a l-mente, el tratamiento del dolor asociado a orquialgia crónica en los servicios de urología ha consistido en la administración de antibióticos y AINEs para tratar un posible proceso inflamatorio oculto. Los medicamentos utilizados para otros síndromes de dolor crónico, como antidepresivos, anticonvulsivos, agentes estabilizadores de la membrana, opiáceos y fármacos y procedimientos simpatolíticos, suelen ser eficaces para el tratamiento de la orquialgia crónica. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) también puede ayudar (10).

El s í n d rome ure t r a l se caracteriza por urg e n c i a urinaria, alta frecuencia de micción, disuria y, a veces dolor suprapúbico y lumbar y vacilación urinaria en ausencia de hallazgos urológicos objetivos. Este síndrome de dolor crónico se da con más frecuencia en mujeres en edad fértil, pero también se ha encontrado en niños. La etiología del síndrome uretral sigue sin estar clara. Algunos estudios han sugerido que los síntomas podrían estar causados por obstrucción uretral y, por tanto, podrían tratarse con cirugía, pero las pruebas rara vez detectan una obstrucción. Puesto que los síntomas del síndrome uretral son a veces imposibles de distinguir de los causados por infecciones urinarias, tumores, cálculos, cistitis intersticial y enfermedades ginecológicas, estos trastornos tienen que descartarse antes de diagnosticar un síndrome uretral. El tratamiento conservador suele ser tan eficaz como la cirugía, pero con un menor coste y, lo que es más importante, con menos riesgos. Aparte de los procedimientos para eliminar una presunta estenosis uretral, se ha recomendado el tratamiento médico con anticolinérgicos, bloqueantes al-f a - a d r e n é rgicos y relajantes musculares. Se han obtenido elevadas tasas de éxito con relajantes mus-culosqueléticos o electroestimulación combinada con técnicas de b i o f e e d b a c k ( 11 , 1 2 ) .

La p ro s t a t o d i n i a se define como una queja persistente de urgencia urinaria, disuria, flujo urinario reducido y molestia perineal sin presencia de bacterias en el líquido prostático. El dolor se presenta en el perineo, la zona lumbar, la zona suprapúbica y la ingle, y puede ocurrir también en el momento de la eyaculación (13). La exploración física de la próstata es típicamente normal. En estos pacientes está indicada una evaluación urológica minuciosa con análisis de orina, cultivo de orina, citología urinaria y cultivos uretrales. También deben descartarse posibles causas colónicas o rectales de dolor referido. El tratamiento recomendado con más frecuencia consiste en antibióticos, aunque generalmente no consigue encontrarse una etiología infecciosa. La dilatación transuretral retrógrada con balón se ha sugerido también para el tratamiento de una obstrucción funcional de las vías urinarias cuando dicha obstrucción se demuestra con pruebas urodinámicas. Las técnicas de relajación del suelo pélvico y los relajantes musculares suelen mejorar estos síntomas, lo que sugiere un componente muscular (14,15).

CISTITIS INTERSTICIAL: UN SÍNDROME

DE DOLOR V I S C E R A L CRÓNICO EN EL Á R E A

URO G E N I TA L

La cistitis intersticial (CI) suele caracterizarse por dolor pélvico y por urgencia y frecuencia urinaria. Los pacientes pueden referir también dolor uretral, vaginal o rectal, así como dolor en la zona lumbar y los muslos. La dispareunia puede ser tan intensa que muchas mujeres se abstienen de actividad sexual. La CI pueden asociarse a otros trastornos crónicos, como fibromialgia, vulvodinia, migrañas, reacciones alérg i-cas y problemas gastrointestinales (16). La etiología de la CI no se conoce y es posible que diferentes etiologías puedan desencadenar dolor neuropático crónico de la vejiga (17). Aunque no tiene curación, existen varias alternativas terapéuticas. Los planes terapéuticos más eficaces son los que se adaptan a las necesidades de cada paciente e incluyen estrategias de tratamiento del dolor basadas en la conducta.

Se estima que existen unos 700.000 casos de CI en Estados Unidos. Algunas estimaciones llegan incluso a varios millones de casos. Más del 25% de los pacientes tienen menos de 30 años. La CI no afecta exclusivamente a las mujeres y puede darse a cualquier edad (18). Los estudios preliminares de hombres con prostatitis no bacteriana revelan que algunos de ellos pueden presentar CI (19).

No existe un marcador específico para la CI. Por ahora, el diagnóstico de la CI sigue estableciéndose por exclusión. Hay que descartar otras causas de dolor pélvico, como infección bacteriana, vulvodinia, enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, carcinoma in situ y enfermedades de transmisión sexual. La CI puede subdividirse en tipo ulcerativo y no ulcerativo, dependiendo de los hallazgos cistoscópicos de úlcera de Hunner o glomerulosis sin úlcera en la pared de la vejiga. Hasta el 10% de los pacientes con CI pueden no mostrar signos de glomerulaciones o úlceras de Hunner. El National Institutes of Health ha establecido criterios de diagnóstico científico para la CI (20,21) y en la actualidad está elaborando índices de síntomas y dolor.

No existen tratamientos que sean igual de eficaces para todos los pacientes con CI. El tratamiento del dolor asociado a CI, así como de otros síntomas, debe considerarse como parte de un plan terapéutico integral para la CI (22,23). Los médicos y pacientes deben trabajar en colaboración para adaptar el régimen terapéutico y asegurar así una mayor probabilidad de éxito. En los pacientes con casos leves de CI pueden ser útiles los cambios en la dieta, la reducción del estrés y la reeducación de la vejiga. En los casos más severos tiene que añadirse medicación oral. La medicación oral de pentosán polisulfato sódico (aprobada específicamente para el tratamiento de la CI en Estados Unidos en 1996 con el nombre comercial de Elmiron) está disponible en algunos otros países, como Austria, Canadá, Francia, A l e m a-nia, Italia, Sudáfrica y España. Otros medicamentos que pueden barajarse son los antidepresivos tricícli-cos, los antihistamínicos, los AINEs, los relajantes musculares y los opiáceos. Las instilaciones de la vejiga con dimetil sulfóxido (DMSO) u otros agentes son tratamientos habituales para la CI. En el caso de pacientes con síntomas severos de CI, pueden implantarse dispositivos para la estimulación de la raíz nerviosa sacra o administrar opiáceos de acción a l a rgo plazo combinados con medicamentos de acción rápida para el dolor intenso.

P E R S P E C T I VAS FUTURAS

Aunque la prevalencia del dolor de origen urogenital es elevada, muchos pacientes con dolor urogenital agudo o crónico no reciben un tratamiento adecuado del mismo. De hecho, algunos no reciben ningún tipo de tratamiento para su dolor. En muchos casos, la atención se centra en la detección y, posiblemente, el tratamiento de la causa subyacente. En el futuro, los tratamientos podrían orientarse a los mecanismos fi-siopatológicos específicos del dolor en la zona urogenital. Aunque estas iniciativas se vislumbran en el horizonte, es importante saber que en casi todos los pacientes puede conseguirse un importante alivio del dolor con las estrategias actualmente disponibles, entre ellas medicamentos para el dolor, tratamientos locales, bloqueos nerviosos, procedimientos quirúrgicos, fisioterapia, y apoyo psicológico. La educación de los pacientes y de sus proveedores de asistencia sanitaria sobre las estrategias para el tratamiento del dolor agudo y crónico de origen urogenital, parece ser un importante paso hacia delante, puesto que muchos ni siquiera conocen su existencia. Nosotros esperamos que en breve se haga una valoración rigurosa de la eficacia de esas estrategias.

A G R A D E C I M I E N TO S

El trabajo del Dr. Wesselmann ha sido financiado por el NIH, con los fondos RO1 NS36553 (NINDS, O ffice of Research for Women´s Health) y R21 DK57315 (NIDDK) y por la National Vulvodynia A s -s o c i a t i o n.

B I B L I O G R A F Í A

1 . Wesselmann U, Burnett AL. In: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999; 689-709.

2 . Wesselmann U, et al. Pain 1997; 73: 269-94.

3 . Milburn A, et al. Obstet Gynecol Clin North A m 1993; 20: 643-61.

4 . Burnett AL, Wesselmann U. J Pelvic Surgery 1999; 5: 224-32.

5 . Baranowski A P, et al. pain Rev 1999; 6: 53-84.

6 . B r o o k o ff D. Hosp Pract 2000; 35: 45-52,59.

7 . Mckay M. J Reprod Med 1984; 29: 457.

8 . Hansson P. Pain: Clin Updates 1994; II (3).

9 . Glazer Hi, et al. J Reprod Med 1995; 40: 283-90.

I 0 . Holland JM, et al. J Urol 1994; 152: 2291-3.

II .    Kaplan WE, et al. J Urol 1980; 124. 48-9.

1 2 .    Achmidt RA, Tanagho EA. Urology 1981; 18: 424-7.

1 3 .    Drach GW, et al. J Urol 1978; 120: 266.

1 4 .    Segura JW, et al. J Urol 1979; 122: 168-9.

1 5 .    Moul JW. Postgrad Med 1993; 94: 191-4.

1 6 .    Alagiri M, et al. Urol 1997; 49 (suppl 5A). 52-7.

1 7 .    Kream RM, Carr DB. Pain Forum 1999; 3: 139-45.

1 8 .    Curhan GC, et al. J Urol 1999; 161: 549-52.

1 9 . Miller JE, et al. Urol 1995; 45: 587-90.

2 0 . Gillenwater JY, Wein AJ. J Urol 1988; 140: 203-6.

2 1 . Wein AJ, et al. In: Hanno PM (Ed). Interstitial Cysti-tis. London: Springer - Verlag, 1990; 3-5.

2 2 . Sant GR (Ed). Interstitial Cystitis. New York: Lippin-cott-Raven, 1997.

2 3 . Wesselmann U. Eur J Pain 1999; 3: 189-91.

 

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