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Editorial  

 

Evaluación de los efectos placebo sin grupos de placebo: ¿una posibilidad desaprovechada?.

Autores: Donald , D ;

Codigo de referencia de este contenido:
Donald , D ; :Evaluación de los efectos placebo sin grupos de placebo: ¿una posibilidad desaprovechada?. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);6 :374 - 377
 

 

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El estudio de Amanzio y cols. publicado en este número de P a i n realiza varias contribuciones, todas las cuales sugieren posibles formas alternativas de evaluar las contribuciones de los efectos placebo en tratamientos analgésicos y maximizar esos efectos en los pacientes. Utilizando un método experimental similar al primero desarrollado por Gracely y cols. (1983), realizaron dos hallazgos importantes tanto en sus análisis experimentales como clínicos del dolor. El primero de ellos era que los efectos analgésicos de los medicamentos disminuían con la intervención psicológica de administrar los fármacos en una infusión a escondidas comparado con una infusión a la vista o de combinar una infusión administrada a la vista con una infusión de naloxona. La magnitud de esa disminución de los efectos era muy similar con diferentes intervenciones psicológicas y farmacológicas, apoyando la hipótesis de que la intervención psicológica activaba un mecanismo opiáceo endógeno. Esta posibilidad ha sido también sugerida por estudios recientes del mismo laboratorio, así como por otros estudios realizados mucho antes (Amanzio y Bene-detti, 1999; Benedetti y cols., 1999; Grevert y cols., 1983; Levine y cols., 1978). La segunda observación importante era que gran parte de la variabilidad en la respuesta analgésica era eliminada por esas mismas intervenciones psicológicas y farmacológicas, lo que sugería una clara posibilidad de que los mecanismos placebo contribuyeran de forma importante a la variabilidad en la eficacia analgésica.

El estudio se diferencia de otros en que no utiliza ningún grupo placebo en sus análisis. En su lugar, recurren a la estrategia de restar diferencias en las intensidades de dolor con la inyección a escondidas y a la vista de analgésicos. Además, aplican esa estrategia tanto al dolor postoperatorio clínico como al dolor isquémico experimental de brazo, una forma de dolor que reproduce fielmente los aspectos del dolor clínico. Estos dos tipos de estudios son complementarios y su combinación proporciona una buena estimación de la magnitud del efecto analgésico placebo y su contribución a la variabilidad en la eficacia analgésica. Este estudio propone varias formas nuevas de investigar la analgesia placebo y optimizar los efectos placebo en la atención a los pacientes. Seguidamente explicaré tres implicaciones que los autores no consideraron en detalle.

La primera de ellas es que sus resultados proporcionan una forma alternativa de con-ceptualizar la magnitud del efecto placebo. Un componente importante del efecto placebo medido en su estudio puede caracterizarse como un valor de diferencia más que como un cambio porcentual. Como puede verse en la Figura 3 de su artículo, los efectos placebo encontrados con cuatro analgésicos se manifiestan en desplazamientos paralelos de las curvas de tiempo frente a intensidad del dolor, comparando infusiones administradas a escondidas y a la vista. Las diferencias variaron entre 1,0 y 1,5 unidades de la escala de dolor y fueron similares en cada punto del tiempo para un mismo medicamento/patología. Eso hace que el efecto placebo adquiera una mayor diferencia porcentual a medida que transcurre el tiempo y disminuye la intensidad del dolor (17% a los 15 minutos frente a casi un 32% a los 60 minutos en el caso del metamizol). El desplazamiento paralelo de la curva del tiempo frente a intensidad del dolor se corresponde con reducciones paralelas de las curvas de estímulo nociceptivo frente a respuesta tras la administración de opiáceos exógenos, una similitud poco sorprendente si se considera la probable relación entre la analgesia placebo y los mecanismos de opiáceos endógenos (Price y cols., 1985, 1986; Fields y Price, 1997).

Un resultado algo inesperado del estudio fue que la magnitud de los efectos placebo, medida como valor de diferencia, fue similar para el dolor experimental que para el dolor clínico (compárese el ketorolaco administrado a escondidas y a la vista en las Figuras 3 y 7), variando entre 1,0 y 1,5 unidades de la escala de intensidad del dolor. La magnitud de los efectos coincide también con la declarada por otros estudios recientes (Benedetti y cols., 1999; Montgomery y Kirsch, 1997; Price y cols., 1999). Si la magnitud de los efectos placebo puede expresarse como una diferencia en la intensidad del dolor más que como un porcentaje, estos efectos variarán menos con diferentes dolores basales y analgésicos que los cambios porcentuales. Por ejemplo, aunque los valores de la diferencia fueran similares para las cuatro condiciones que se ilustran en la Figura 3 del artículo, los valores porcentuales serían diferentes. La buprenorfina tendría un efecto placebo de menor porcentaje (entre el 11 y el 15%) que el metamizol (17-32%). ¿Qué magnitud y variabilidad tienen los efectos analgésicos placebo cuando se administran analgésicos intravenosos para el dolor postoperatorio? Sin conocer el dolor basal ni la historia natural, la respuesta puede ser compleja o tener poco sentido cuando se utilizan porcentajes, sobre todo si sólo se pregunta a los pacientes por el porcentaje de alivio del dolor (Beecher, 1955, 1959; Fields y Price, 1997; Turner y cols., 1994; Wall, 1994). Por otra parte, la respuesta puede ser más sencilla y tener más sentido cuando se expresa como diferencias en las intensidades del dolor entre inyecciones a escondidas o a la vista.

Otra importante conclusión del estudio es que el método utilizado por los autores sugiere una forma alternativa de evaluar la influencia del placebo en estudios que no utilizan condiciones placebo. Al contrario que el dolor experimental, cuya intensidad puede controlarse en cierta medida por parámetros de estímulo, los investigadores tienen que basarse en la historia natural de la intensidad del dolor en estudios clínicos para evaluar la magnitud del efecto placebo (Fields y Price, 1997). Como resultado de las diferentes fuentes de variación, los tratamientos activos y placebo pueden ir seguidos de reducciones del dolor como consecuencia de la historia natural más que por el tratamiento en sí mismo. Sin un grupo que indique la historia natural, la inclusión de un grupo placebo en un estudio no proporciona una medida del efecto placebo. Por ese motivo, casi ningún estudio de analgesia clínica mide el efecto placebo, sino la diferencia entre la condición de placebo y la condición de tratamiento activo. Puesto que tanto los estudios farmacológicos como no farmacológicos de la analgesia rara vez incluyen un grupo o condición sin tratamiento para fines de comparación (en estudios transversales), poco se sabe sobre la magnitud y la evolución en el tiempo de los efectos placebo o la frecuencia de aparición de respuestas placebo en los individuos. El estudio de Amanzio y cols. demuestra la posibilidad de medir un importante componente del efecto placebo sin un grupo placebo o sin un grupo de historia natural.

Por consiguiente, tanto las diferencias en los resultados obtenidos con grupos de placebo y grupos de historia natural como con grupos que reciben inyecciones a la vista o inyecciones a escondidas, pueden proporcionar una estimación del efecto placebo o al menos de su principal componente. Dicho componente es el resultado de la percepción que el paciente tiene de la administración del agente y no es totalmente idéntico al efecto placebo, ya que pueden existir otros efectos no específicos relacionados con los contextos físicos y psicológicos, como interacciones con profesionales de la asistencia sanitaria o percepción de efectos secundarios. Además, es posible que exista más de una interacción aditiva entre el placebo y el principio activo, de la misma forma que existen a veces interacciones siner-gísticas entre dos o más principios activos.

Muchas de las condiciones necesarias para conseguir un control adecuado del efecto placebo no se cumplen en estudios de tratamientos del dolor en los que el tratamiento activo puede distinguirse subjetivamente del tratamiento de control. Ejemplos de este problema abundan en la literatura sobre analgesia con acupuntura. No obstante, la mayor parte de los estudios farmacológicos de agentes analgésicos con efectos secundarios perceptibles plantean también el mismo problema. Se necesitan formas alternativas de evaluar y controlar los efectos placebo y esas posibles alternativas podrían estar íntegramente relacionadas con un mayor conocimiento de los mecanismos de la analgesia placebo. Por ejemplo, estudios recientes han identificado factores que contribuyen a la analgesia placebo, como la experiencia previa con agentes analgésicos eficaces (es decir, condicionamiento), expectativas de analgesia, distorsión de la memoria y posiblemente el deseo de cambio de los síntomas (Montgomery y Kirsch, 1997; Price y Fields, 1997; Price y cols., 1999; Jensen y Karoly, 1991). De todos estos factores, recientemente se ha demostrado que la intensidad de dolor esperada es la que más contribuye a la variabilidad de la intensidad del dolor en condiciones de placebo, cerca de un 49% en un estudio de Mont-gomery y Kirsch (1997) y entre el 25 y el 36% en un estudio de Price y cols. (1999). Es posible que la medición de otros factores, como el deseo de alivio del dolor, pueda mejorar la capacidad de explicar la varianza relacionada con el placebo en futuros estudios clínicos de la analgesia. En ese caso, la incorporación de medidas de la expectativa o el deseo de alivio del dolor al tipo de estudio presentado por Amanzio y cols., podría constituir un método alternativo de evaluar la influencia del placebo en los tratamientos. La viabilidad de ese planteamiento ha sido sugerida por el método de Amanzio y Bene-detti de determinar la variabilidad en la analgesia que se deriva de las condiciones de inyección a la vista. En algunas circunstancias, este método alternativo podría incluso sustituir al uso convencional de un grupo placebo. Su principal ventaja sería que ningún paciente tendría que recibir tratamiento placebo. Es posible que los más tradicionales consideren ese método una herejía, pero podría hacerse más apropiado a la vista de las reservas cada vez mayores de la Organización Médica Mundial respecto al uso de grupos placebo en los ensayos clínicos.

Finalmente, la caracterización de los factores que median los efectos placebo y la capacidad de relacionar esos factores con la variabilidad en la analgesia placebo sugiere la posibilidad de potenciar las respuestas placebo en los pacientes. Un ejemplo hipotético sería decirle simplemente al paciente que se sabe que el analgésico que se le va a inyectar produce un gran alivio del dolor en algunas personas. Eso no sería una mentira y serviría para aumentar la respuesta placebo. El estudio de Amanzio y cols. sugiere que declaraciones similares a esas combinadas con otros aspectos de la inyección a la vista de ketorolaco aumentan el efecto analgésico en entre 1,0 y 1,5 unidades de la escala de intensidad del dolor (véase la Figura 7B de su artículo). Aunque pueda ser que dicho incremento no tenga relevancia clínica por sí mismo, tanto los científicos que investigan el dolor como la industria

farmacéutica estarían dispuestos a mover cielo y tierra para conseguir mejoras de esa magnitud. La adición de una o dos frases a cada tratamiento del dolor podría ayudar a conseguirlas .

B I B L I O G R A F Í A

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