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Caso clinico  

 

Dolor en pie de origen simpático.

Autores: López-López , J A ;

Codigo de referencia de este contenido:
López-López , J A ; :Dolor en pie de origen simpático. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);5 :349 - 351
 

 

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P R E S E N TACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 33 años que carece de antecedentes personales de interés. Trabaja como peón agrícola. Tres años antes, mientras trabajaba en el campo se hizo daño en la planta del pie derecho, al dar un traspié por un terreno irregular.

Asistida por su Mutua de Accidentes Laborales mediante medicación analgésica y antiinflamatoria. Las radiografías no mostraron fracturas ni fisuras. Con el paso de las semanas persistió el dolor que se fue centrando en las articulaciones metatarsofalángi-cas de los dedos 2º y tercero del pié derecho. El dolor se exacerbaba con el apoyo. Se efectuó una eco-grafía que sugería un posible neuroma de Morton, que se confirmó en la RMN: se infiltró con anestésico y antiinflamatorio (no constan) y parece que se exacerbó la sintomatología.

Se efectuó un estudio neurofisiológico que concluye en la normalidad de los nervios plantares medial y lateral. Se indica tratamiento fisioterápico, pero a las dos semanas se da por ineficaz.

A los tres meses del accidente se interviene qui-r ú rgicamente con liberación de los nervios interdigitales 2º y 3º hasta la articulación interfalángica pro-ximal. En el postoperatorio inmediato se produce una marcada exacerbación del dolor. No existen signos inflamatorios en la herida pero la palpación de la zona despierta intenso dolor. La movilización del tobillo es dolorosa. Indican tratamiento con dexametaso-na y tramadol intramuscular. Tampoco da resultado.

Es trasladada al centro regional de su Mutua, en donde su médico cree que es un dolor “neurítico”. En la gammagrafía ósea existe hipercaptación en el 2º y 3 e r metatarsiano del pié doloroso. Se mantiene con tratamiento intravenoso y después oral. Finalmente se da de alta hospitalaria con una plantilla de d e s c a rg a .

Unas semanas después vuelve al mismo centro con dolor mucho más intenso en la planta del pié, que se exacerba con el mero roce de la piel de la planta o de los dedos 2º y 3º, extendiéndose proxi-malmente hasta la cadera. Las radiografías de ese pie muestran claros signos de osteoporosis. Otro estudio EMG-ENG descarta patología de los troncos peroneal y plantar, reafirmando el diagnóstico de neuroma de Morton. A los dos meses de la primera operación realizan una segunda, que consiste en la extirpación de tejido cicatrizal y de los nervios interdigitales 2º, 3º y 4º.

La situación clínica en lo que concierne al dolor sigue mal, con numerosos tratamientos analgésicos y fisioterápicos. Cuatro meses más tarde se realiza una tercera intervención, que consiste en la resección de nuevo tejido cicatrizal y extirpación más proximal de los nervios interdigitales. Hubo pequeños problemas de cicatrización de la herida, que cerró por segunda intención. Por persistir dolor a pesar de que sus estudios clínicos no lo explican, la paciente es dada de alta por parte de la Mutua, para que sea valorada por la Unidad de Valoración Médica de Incapacidades.

Es tratada durante más de un año en la Unidad del Dolor de otro hospital próximo, fundamentalmente con amitriptilina y otros fármacos antineuríticos incluida la gabapentina y el topiramato, sin resultado. Se le propusieron bloqueos epidurales, a los que se negó la paciente. Nos es remitida solicitándonos la valoración de tratamiento mediante Estimulación Eléctrica Medular.

El dolor ocupa la mitad anterior del pié derecho tanto en la cara plantar como dorsal. No puede llevar zapatos. El mero roce de la piel exacerba el dolor así como el calor de la cama. Camina con dificultad, ayudada de bastones.

Existe diferencia de la piel del pié afecto, más hi-perqueratósico, pero no atrofias de faneras. El tejido subcutáneo es algo “suculento”.

En nuestra clínica hemos añadido tratamiento con lidocaína i.v. durante 20 sesiones con una dosis diaria de 400 mg sin resultado.

Se intentaron en tres ocasiones los bloqueos regionales intravenosos con guanetidina, sin éxito, en parte debido a la dificultad de canalización de la vena distal, a pesar de numerosos intentos y considerables molestias a la paciente.

Se decide tratamiento mediante estimulación me-d u l a r. Se implanta un electrodo M e d t ronic Quad Plus que queda situado entre D10 y D12 y seis semanas más tarde el implante definitivo de un generador Itrel III, debido a la favorable respuesta analgésica en estas semanas previas de prueba.

Actualmente la paciente puede llevar unos zapatos y apoyar el pié derecho aunque cojea algo. Cuantifi-ca el alivio de su dolor en algo más del 50 por 100 y no toma medicación analgésica.

CO M E N TA R I O

E l American College of Foot and Ankle Surg e o n s editó en 1996 una Guía de Práctica Clínica Preferida (1). De su lectura atenta se deduce que la asistencia que se ha prestado a la paciente en los primeros estadios fue adecuada. Se efectuaron los estudios complementarios adecuados para asegurar el diagnóstico de metatarsalgia por neuroma de Morton (2) y el tratamiento efectuado fue progresivamente más intenso: medicación, plantilla correctora, medidas rehabilitadoras e infiltraciones con anestésicos y esteroides. Finalmente se adoptó tratamiento quirúrgico, como así preconiza la práctica clínica (3).

Sin embargo, ante la evolución desfavorable del dolor y la aparición de una clínica clara de Dolor Regional Complejo tipo II (antigua causalgia) no reconocida, se tomaron decisiones quirúrgicas lesivas: sección de nervios interdigitales. Dicho procedimiento, en contra de lo que esperaban sus autores, ha exacerbado su cuadro doloroso lo que indicó cirugía aún más radical, igualmente destinada a agravar más la clínica. El cierre defectuoso de la herida tras cirugía tan iterativa es otro factor predisponente al agravamiento de su dolor.

La historia clínica de la metatarsalgia es muy típica: dolor en la planta del pié, exacerbado al caminar, como una descarga eléctrica o quemazón e irradiado a los dedos. Mejora al quitarse el zapato y masajearse la almohadilla plantar. A veces, después de la exacerbación dolorosa queda una zona de hipoestesia en la misma región. La persistencia del dolor obliga a caminar defectuosamente.

La e x p l o r a c i ó n también ayuda mucho:

La palpación del espacio intermetatarsal desencadena su dolor. A veces con un “clic” (signo de Mul-d e r ) .

También la dorsiflexión y la separación forzada de los dedos (prueba de Gauthier).

A veces se palpa una masa pequeña y muy doloro-sa (neuroma).

Por último no es infrecuente constatar alteraciones de la sensibilidad de la zona afecta por el dolor.

Las p ruebas complementarias , e n l a m a y o r p a r t e de los casos son innecesarias, al menos al principio del cuadro.

Las radiografías simples en general son normales. Sirven para descartar otros procesos, como fracturas, tumores o infecciones, así como complicaciones en las fases avanzadas como la osteoporosis. A veces se pueden ver deformidades secundarias a la alteración crónica de la marcha.

Los bloqueos diagnósticos con la inyección de anestésicos locales en el punto gatillo pueden ser de utilidad, aunque no está suficientemente documentado este procedimiento en la literatura.

Los estudios neurofisiológicos (ENG-EMG) no tienen utilidad en el diagnóstico sino para descartar otros procesos, tales como el síndrome del túnel tar-sal o la polineuropatía.

La ecografía y la resonancia magnética pueden ser de suma utilidad, al poder descubrir la existencia de n e u r o m a s .

Respecto al t r a t a m i e n t o hay que tener en cuenta el principio de la progresividad al que tan acostumbrados debemos estar en las Clínicas del Dolor.

Es conveniente empezar por un tratamiento con -s e rv a d o r que puede incluir:

Cambio de calzado e incluso de actividad. Específicamente se suelen usar con variable éxito las plantillas correctoras.

La rehabilitación en sus diferentes modalidades y en particular la corrección de los malos hábitos de la marcha, para prevenir deformidades secundarias.

La medicación analgésica y antineurítica.

Y por último considerar la inyección local de anestésicos y esteroides, como alternativa avanzada en los casos en las que las medidas anteriores no hayan sido suficientes. Las posibilidades de alivio sostenido, incluso total, son elevadas.

A continuación se puede considerar el t r a t a m i e n -to quirúrg i c o. El mismo puede considerarse incluso en forma de Cirugía de Día, aunque lo habitual es que se realice en paciente ingresado. La Guía de Práctica Clínica (1) considera de utilidad la obtención de una segunda opinión llegados a este punto del tratamiento. El abordaje preferido es por vía dorsal, localizando el nervio digital común después de haber seccionado el ligamento transverso profundo. Lo habitual es efectuar una neurolisis epineural, aunque por otra parte también se considera factible la neurectomía radical, bien como forma inicial de tratamiento, bien como reserva en las recidivas. En esta última puede ser de utilidad plantear una vía de abordaje plantar.

Entre las c o m p l i c a c i o n e s de la cirugía se pueden señalar algunas potencialmente importantes tales como la infección de tejidos blandos e incluso osteomielitis, la cicatriz dolorosa y el dolor regional complejo .

Para tratar dicho dolor, las Unidades de Dolor tienen abundante doctrina al respecto, recientemente puesta al día por la revista de nuestra Sociedad (4).

A nosotros el caso ha llegado ya con mucho camino recorrido. A pesar del seguimiento todavía escaso, esperamos que persista el alivio obtenido con la estimulación medular.

B I B L I O G R A F Í A

1 . Intermetatarsal Neuroma. Preferred practice guideline no. 1/96. American College of Foot and Ankle Sur g e-ons. Park Ridge (Illinois), 1996.

2 . Morton TG. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal articulation. Am J Med Sci 1876; 71: 37.

3 . Wood MB. Compressive Neuropathies of the Lower Ex-t r e m i t y. En: Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J B Lippincott Company 1991; 1207-8.

4 . Rodrigo MD, Perena MJ, Serrano P, Pastor E, Sola JL. Síndrome de dolor regional complejo. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7 (Supl II): 78-97.

 

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