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Portada > Vol 8 > Num 5 > Articulo 237    
     
Editorial  

 

Tromboprofilaxis y anestesia neuroaxial: mantener la vigilancia para evitar efectos adversos.

Autores: Horlocker , T T ;

Codigo de referencia de este contenido:
Horlocker , T T ; :Tromboprofilaxis y anestesia neuroaxial: mantener la vigilancia para evitar efectos adversos. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);5 :307 - 311
 

 

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El hematoma espinal es una complicación rara y potencialmente catastrófica de la anestesia espinal y epidural. La incidencia citada en la literatura se estima en menos de 1 caso por cada 150.000 en anestesias epidurales y menos de 1 caso por cada 220.000 anestesias espinales (1). De cualquier forma, debido a que estas estimaciones representan el límite superior del 95% del intervalo de confianza, la incidencia observada debería ser mucho menor. Con una incidencia tan escasa, es difícil hacer afirmaciones definitivas sobre el riesgo de los pacientes anticoagulados bajo anestesia neuroaxial. Las investigaciones clínicas controladas no son prácticas. Además, no hay modelos de laboratorio fiables que nos permitan evaluar las anormalidades hemostáticas, variaciones anatómicas y factores relacionados con la anestesia asociados con hemorragias clínicas significativas en el canal espinal. En ausencia de estas metodologías experimentales, las recomendaciones para la práctica de anestesia neuroaxial en el paciente anticoagulado se han basado en farmacología anticoagulante, evaluación de casos clínicos de hematoma espinal y experiencia clínica. En comparación, las recomendaciones para la prevención del tromboembolismo venoso se han basado sólidamente en eficacia documentada y seguridad, como se ha demostrado en ensayos clínicos prospectivos randomizados (2).

Como anestesiólogos, no podemos esperar un estudio prospectivo que nos ayude con recomendaciones prácticas. Por el contrario, debemos entender las bases de las directrices existentes, así como mantener la atención a la espera de episodios que supongan un nuevo factor de riesgo. Por ejemplo, durante el primer siglo de anestesia neuroaxial, se han publicado 61 casos de hematoma espinal asociado con técnicas espinales o epidurales (3). La mayoría fueron publicados en las últimas dos décadas. El incremento de la utilización del bloqueo neuroaxial y la mejora de la información sobre complicaciones serias relacionadas con la anestesia regional pueden ser, en parte, causa de este incremento aparente en la incidencia de hematomas espinales. Desafortunadamente, varias series amplias sugieren que la frecuencia actual de hematoma espinal en algunas poblaciones de pacientes se ha incrementado, así como el número de pacientes ortopédicos con tromboprofilaxis con dos dosis diarias de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en presencia de un catéter epidural y pacientes vasculares que reciben heparina intravenosa periperatoria.

Numerosas pruebas clínicas y la utilización de HBPM en Europa durante los últimos 15 años sugieren que no ha habido un incremento del riesgo de hematoma espinal en pacientes con anestesia neuroaxial mientras recibían tromboprofilaxis periperatoria con HBPM (3). En cualquier caso, en los cinco años posteriores al lanzamiento de las HBPM para su uso generalizado en Estados Unidos en mayo de 1993, se informó al fabricante de más de 40 casos de hematoma espinal asociados a la anestesia neuroaxial administrada en presencia de profilaxis preoperatoria con HBPM (4). La aparente diferencia en cuanto a la incidencia en Europa y Estados Unidos, puede deberse a una diferencia en dosis y posología. Por ejemplo, en Europa, la dosis recomendada de enoxaparina, es de 40 mg una vez al día, en vez de 30 mg cada 12 horas. A s i m i s m o pueden afectar también a la incidencia otras diferencias adicionales en el manejo del paciente. Por ejemplo, aunque se realizan varios millones de bloqueos neuroaxiales en Europa cada año, el 70-75% son inyecciones espinales sencillas (5). Es necesaria la evaluación continua de la seguridad de la anestesia espinal o epidural en pacientes que reciben profilaxis con HBPM.

De forma similar, en una revisión de la base de datos de la American Society of Anesthesiologists Closed Claims (resúmenes de casos de resultados adversos enviados por profesionales de asegurada fiabilidad), Cheney (6) informó que las lesiones de la médula espinal eran la causa más común de reclamaciones por daños neurológicos en los 90. Los hematomas espinales supusieron aproximadamente la mitad de todas las lesiones de la médula espinal. Los factores de riesgo de hematoma espinal incluyeron anestesia epidural en presencia de heparina intravenosa durante cirugía vascular o un procedimiento diagnóstico. De forma importante, la presencia de entumecimiento o debilidad postoperatoria se atribuyó al efecto típico de la anestesia local en vez de a la presencia de isquemia en la médula espinal, lo que retrasó el diagnóstico. De esta forma, el tratamiento raramente se juzgó como adecuado a los estándares y el coste medio fue muy alto. Los casos más recientes en esta revisión del proyecto de reclamaciones son del año 1992. Por este motivo, este análisis no incluye la heparina de bajo peso molecular asociada a hematomas espinales. Por consiguiente, la fiabilidad de los datos coincide con las series de Vandermeulen (3) quien notificó que 25 de los 61 casos de hematoma espinal ocurrieron en presencia de algún tipo de terapia con h e p a r i n a .

Las declaraciones del consenso tienden a reflejar la experiencia clínica e inquietudes de los participantes en la conferencia. En este número, se presentan los resultados del Foro de Consenso Español (7). Una comparativa entre las declaraciones del Consenso Español con aquéllas de la Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Intensiva (8) y la Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA) (4,9,12) revelan tanto similitudes como diferencias (Tabla I). El manejo de pacientes que reciben heparina estándar es extraordinariamente similar. Dada la continua incidencia de hematoma espinal (con malos resultados neurológicos) asociado con estos pacientes (6), quizá las tres sociedades deberían ser más cuidadosas en sus recomendaciones para el tratamiento y monitorización. Como era de esperar, las directrices de la A S R A para las HBPM son mucho más conservadoras que las europeas debido al gran número de hematomas en Norte América. Ni el Consenso Español ni el Alemán abordan el punto de la anestesia neuroaxial en el paciente con terapia fibrinolítica. Aunque la mayoría de anestesiólogos consideran la medicación fibrinolítica como streptokinasa y uroquinasa absolutamente contraindicadas junto a la anestesia regional, otros discrepan. De todas formas, es urgente una discusión sobre el tratamiento con catéter neuroaxial, pensando en el raro caso del paciente vascular que necesite urgentemente terapia trombolítica.

Es interesante anotar que el Consenso Español analiza extensamente el riesgo de hematoma espinal asociado con agentes antiplaquetarios y recomienda la suspensión de esta medicación antes de un bloqueo neuroaxial. Esta práctica es difícil de justificar –la seguridad de la anestesia neuroaxial en combinación con terapia antiplaquetaria está bien documentada (13-15)– y sólo se han reportado tres hematomas espinales en pacientes con medicación antiinflamatoria no esteroidea (AINEs) (3,16). Además, casi la mitad de los pacientes informaron de que estaban recibiendo terapia antiplaquetaria (13,14). Si existiera un riesgo significativo, existirían más informes sobre hematoma espinal entre estos pacientes. A la inversa, los medicamentos que previenen la agregación plaquetaria a través del bloqueo del receptor de la glicoproteína (GP)

IIb/IIIa son inhibidores plaquetarios más potentes. Estos medicamentos antiplaquetarios, que incluyen ticlopidina, clopidogrel y abciximab precisan mayor precuación. Hasta el momento ha habido dos hematomas espinales asociados con medicamentos GP IIb/IIIa y anestesia neuroaxial -uno con ticlopidina (17) y uno a continuación de clopidogrel (en combinación con aspirina y diclofenaco) (18). Se necesitan datos adicionales para hacer recomendaciones más específicas basadas en la evidencia .

Los resultados del Foro Español de Consenso serán sin duda alguna muy útiles en el tratamiento del paciente receptor de un bloqueo neuroaxial en combinación con medicamentos que afectan a la hemostasia. En cualquier caso, debe recordarse que la identificación de los factores de riesgo y establecimiento de directrices no eliminarán completamente la complicación del hematoma espinal. Y aunque en las series de

Vandermeulen el 87% de los pacientes presentaron una anormalidad hemostática o dificultad con la punción de la aguja, en el 13% no hubo factor de riesgo identificable. Es necesaria la vigilancia en monitorización para permitir la evaluación temprana de una disfunción neurológica y propiciar pronta intervención. No sólo debemos focalizarnos en la prevención del hematoma espinal, sino también en la optimización de la respuesta neurológica.

B I B L I O G R A F Í A

1 . Tryba M. Rückmarksnahe regionalanästhesie und niedermolekulare heparine: Pro. Anäst h Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28: 179-81.

2 . Clagett GP, Anderson FA, Geerts W, Heit JA, Knudson M, Lieberman JR, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998; 114: 531S-60S.

3 . Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants y spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 11 6 5 - 7 7 .

4 . Horlocker T T, Wedel DJ. Neuroaxial block y low molecular weight heparin: balancing perioperative analgesia and Tromboprofilaxis. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 164-77.

5 . Tryba M. European practice guidelines: thromboembolism prophylaxis y regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 178-82.

6 . Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. Nerve injury associated with anesthesia.

A closed claims analysis. Anestesiología 1999; 90: 1062-9.

7 . Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómea A, Hidalgo F, Sahún J, Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas: recomendaciones de seguridad (foro de consenso). Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 8: 337-48.

8 . Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, Klose R, Vandermeulen E, Harenberg J. Regional anethesia y thromboembolism prophylaxis/anticoagulation. Anaesthesiol Intensivmed 1997; 12: 623-8.

9 . Enneking KF, Benzon HT. Oral anticoagulants y regional anesthesia: A perspective. Reg Anesth Pain Med 1998: 23: 140-5.

I 0 . Liu SS, Mulroy MF. Anestesia Neuroaxial and analgesia in the presence of standard hepa-

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II . Rosenquist RW, Brown DL. Neuroaxial bleeding: Fibrinolytics/thrombolytics. Reg A n e s t h

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1 3 . Horlocker T T, Wedel DJ, Offord KP. Does preoperative antiplatelet therapy increase the

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1 4 . Horlocker T T, Wedel DJ, Offord KP, et al. Preoperative antiplatelet therapy does not in-crease the risk of hematoma espinal associated with regional anesthesia. Anesth A n a l g 1995; 80: 303-9.

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1 6 . Gerancher JC, Waterer R, Middleton J. Transient paraparesis after postdural puncture hematoma espinal in a patient receiving ketorolac. Anestesiología 1997; 86: 490-4.

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