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Editorial  

 

Analgesia epidural tras toracotomía.

Autores: de León Casasola , O ;

Codigo de referencia de este contenido:
de León Casasola , O ; :Analgesia epidural tras toracotomía. Rev Soc Esp Dolor 8 (2001);3 :163 - 164
 

 

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En este volumen de la revista, Granell Gil y cols. (1) resportan su experiencia con el uso de alfentanilo epidural en 45 pacientes sometidos a toracotomía. Los resultados del estudio no son sorprendentes. Como era de esperarse, el grupo de pacientes que recibieron alfentanilo por la vía epidural torácica tuvieron mejor alivio del dolor y menores requerimientos endovenosos de morfina que aquéllos que recibieron analgesia epidural vía a catéter lumbar o placebo. Esto es porque estos pacientes también recibieron lidocaína, lo cual se ha demostrado experimentalmente, a través de análisis isobolográfico cuantitativo (2), produce analgesia sinérgica entre el opioide y la lidocaína.

Muchos lectores se deben estar preguntando por qué el escoger alfentanilo para analgesia epidural. La respuesta yace en las características físico-químicas de este opioide que le permite tener una penetración óptima de la aracnoide. La membrana aracnoidea es la barrera principal al tránsito de opioides desde el espacio epidural al espacio subaracnoideo (3). Después de los estudios de Bernard in Hill (4) sabemos que el coeficiente de penetración aracnoidea de los opioides es una variable bifásica. Morfina con un coeficiente octanol/tampón (buffer) de 1 tiene un coeficiente de permeabilidad meníngea de 0,6. En contraste, sufentanil con un coeficiente octanol/tampón (buffer) de 1.737 tiene un coeficiente de permeabilidad meníngea de 0,75. En otras palabras, para la membrana aracnoidea la morfina y el sufentanil son la misma droga. Más sin embargo, el grado de absorción vascular está regido por el grado de liposubilidad. De esta forma, si se administrara sufentanil y morfina simultáneamente en el espacio epidural, el porcentaje de sufentanil que ganaría acceso al espacio subaracnoideo, y por ende a la médula espinal, sería menor que el de morfina. Esto es debido a que el sufentanil sería preferencialmente absorbido al espacio intravascular por los vasos epidurales para luego ser redistribuido a centros supraespinales. En este balance de movimiento a través de la membrana aracnoidea y las paredes vasculares de los vasos epidurales, se cree que el alfentanilo posee las características físico-químicas ideales. Con un coeficiente octanol/tampón de 129 y un coeficiente de permeabilidad meníngea de 2,3, el grado de absorción al espacio subaracnoideo es óptimo (5). De hecho, el estudio de Chauvin y cols. demostró que pacientes que recibieron alfentanil epidural a dosis de 250 mg cada 10 minutos tuvieron un consumo de 39% menos alfentanilo que aquéllos que recibieron la droga endovenosamente (6). Este estudio ilustra la correlación entre los datos físico-químicos y la experiencia clínica. Asimismo, este estudio explica por qué aquellos pacientes, en el estudio de Granell Gil y cols. que recibieron el alfentanilo en el espacio epidural lumbar, no tuvieron analgesia óptima. El periodo de residencia del alfentanilo en el líquido cefalorraquídeo es muy corto. Esto implica que no sólo alfentanilo produce analgesia segmental, pero que también una infusión continua es necesaria para producir analgesia óptima.

Se sabe que para obtener máximos beneficios clínicos de una técnica anestésica y analgésica perioperatoria el uso de un anestésico local y un opioide son necesarios en aquellos pacientes sometidos a cirugía del tórax o del abdomen. Considerando la información básica y clínica que existe en cuanto al uso de opioides y anestésicos locales en el espacio epidural, estudios clínicos como el del Dr. Granell Gil y cols. son muy importantes para definir las indicaciones específicas de los diferentes opioides en situaciones clínicas específicas.

 

B I B L I O G R A F Í A

1 . Granell Gil M, Arnau Obrer A, Orta Castillo A, et al. Eficacia analgésica de alfentanilo administrado por vía epidural lumbar v s torácica. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 165-73

2 . Maves TJ, Gebhart GF. Antinociceptive synergy between intrathecal morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in the rat. Anesthesiology 1992; 76: 91-9

3 . Bernards CM, Hill HF. Morphine and alfentanil permeability through the spinal dura, arachnoid, and pia mater of dogs and monkeys. Anesthesiology 1990; 73: 1214-9

4 . Bernards CM, Hill HF. Physical and chemical properties of drug molecules governing their diffusion through the spinal meninges. Anesthesiology 192; 77: 750-6

5 . De León-Casasola OA, Lema MJ. Postoperative epidural opioid analgesia: What are the choices? Anesth Analg 1996; 83: 867-75

6 . Chauvin M, Hongnat JM, Mourgeon E, et al. Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intravenous and epidural alfentanil. Anesth Analg 1993; 76: 1251-8

 

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