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Portada > Vol 9 > Num 3 > Articulo 158    
     
Caso clinico  

 

Perforación de duramadre con catéter epidural.

Autores: Sanjoaquín , M T ; Alonso , A ; de la Gala , F ; Navia , J ;

Codigo de referencia de este contenido:
Navia , J ; de la Gala , F ; Alonso , A ; Sanjoaquín , M T ; :Perforación de duramadre con catéter epidural. Rev Soc Esp Dolor 9 (2002);3 :189 - 190
 

 

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La utilización de analgesia epidural para el trabajo del parto es una técnica ampliamente extendida y segura, aunque no por ello exenta de complicaciones.

Presentamos el caso de una paciente de 31 años de edad en la semana 39 de gestación, a la que se le realizó punción epidural para analgesia durante el trabajo del parto. La punción se realizó a nivel de L3-L4 bajo monitorización básica. Mediante técnica de pérdida de resistencia con suero salino se localizó el espacio epidural a 5 cm de piel sin incidencias. Posteriormente se aspiró a través de la aguja de Tuhoy sin obtener líquido ni sangre que indicara la perforación de la duramadre o la canalización de algún vaso epi-dural. Se administraron a través de la aguja 3 ml de bupivacaína al 0,25% sin vasoconstrictor y 15 µg de fentanilo como dosis de prueba. La paciente no refirió bloqueo motor ni sensitivo con esta dosis por lo que se completó a través de la aguja la inyección de anestésico local con otros 7 ml de bupivacaína al 0,25% sin vasoconstrictor y 35 µg de fentanilo. Se procedió entonces a la colocación del catéter epidu-ral, dejando el mismo introducido 3 cm en espacio epidural. Se comenzó a administrar una perfusión continua de bupivacaína 0,06% y 2,5 µg.ml- 1 de fen-tanilo, previa aspiración por el catéter para comprobar que se encontraba en espacio epidural, a una velocidad de 14 ml.h- 1. A los 90 minutos del inicio de la perfusión la paciente refirió bloqueo motor completo de miembros inferiores y bloqueo sensitivo hasta T 10. Se suspendió la perfusión continua de anestésico local y se aspiró de nuevo a través del catéter obteniendo más de 1 ml de líquido claro. Se realizó un análisis del líquido obtenido con una tira reactiva con el fin de comprobar si contenía glucosa, siendo el resultado positivo. Posteriormente y para confirmar el resultado anterior, se llevó a cabo una bioquímica del líquido objetivándose la presencia de 56 mg.dl- 1 de glucosa y de proteínas en el mismo. A l confirmarse la presencia del catéter en espacio intra-dural se retiró definitivamente. No se consideró la posibilidad de realizar de nuevo una punción epidu-ral. El bloqueo sensitivo y motor desapareció a las 2 horas de retirar el catéter epidural. El parto tuvo lugar por vía vaginal sin complicaciones. La paciente no presentó cefalea post-punción dural.

D I S C U S I Ó N

La analgesia epidural es la técnica más efectiva e inocua que puede utilizarse para conseguir eliminar el dolor que aparece durante el trabajo del parto, pero a pesar de ello no está exenta de complicaciones (1).

Los catéteres epidurales pueden ocasionalmente perforar alguna vena epidural y más raramente la duramadre durante el proceso de colocación (2). Esta loca-lización incorrecta del catéter epidural puede ser objetivada mediante la aspiración de sangre o líquido cefalorraquídeo a través del mismo. Sin embargo, una aspiración negativa no es suficiente para asegurar la correcta colocación del catéter epidural. Por este motivo es importante y existen recomendaciones en la bibliografía médica al respecto, administrar una dosis de prueba de anestésico local, así como descartar la loca-lización intravascular del catéter con la administración de 15 µg de adrenalina (3). Sobre lo que no existe un acuerdo claro es sobre la dosis y el anestésico local a utilizar en esa dosis de prueba. La más utilizada consiste en 3 ml de lidocaína al 1,5-2% o bupivacaína al 0,25% con adición de 5 µg.ml- 1 de adrenalina (4).

La punción inadvertida de la duramadre o su perforación con el catéter epidural, pueden llevar consigo secuelas como la cefalea postpunción dural, que aparece hasta en el 86% de las pacientes en las que se ha realizado una punción dural y además puede complicar la posibilidad de administrar una correcta analgesia epidural durante el trabajo del parto (5).

La colocación de un catéter epidural está asociada a un amplio abanico de posibilidades en cuanto a su lo-calización. De este modo, la punta del catéter puede localizarse en el espacio epidural, intravascular, suba-racnoideo, subdural o bien puede quedar introducido en un agujero de conjunción (4). El bloqueo subarac-noideo se manifiesta como un bloqueo neural extenso que no es proporcionado con la cantidad de anestésico local administrado. La presencia del catéter epidural o bien de la punta de la aguja epidural de forma inadvertida en el espacio subaracnoideo tienen una incidencia desconocida. Cuando se realiza una analgesia epidural y se observa que el bloqueo sensitivo y motor no es el esperado y que resulta exagerado para la dosis de anestésico utilizada, es aconsejable suspender la perfusión continua de anestésico local administrada y la retirada del catéter una vez confirmada su colocación en espacio intradural, como se realizó en el caso que hemos presentado (6). Pero existen autores que defienden mantener la perfusión continua de anestésico local a través del catéter epidural si éste se halla colocado en espacio subdural o bien colocar el catéter epi-dural en el espacio intradural si se ha efectuado una punción accidental de la duramadre, como opciones aceptables que pueden sustituir a la analgesia epidural durante el trabajo del parto, principalmente cuando la punción ha sido difícil de realizar (7,8).

Clásicamente, el diagnóstico de certeza de la incorrecta colocación del catéter epidural se obtiene con pruebas radiológicas realizadas con contraste inyectado a través del catéter (9). En el caso presentado no consideramos adecuada la realización de esta prueba ya que se trataba de una paciente en periodo de gestación. El diagnóstico se basó entonces en los signos clínicos y los síntomas referidos por la paciente. Se confirmó realizando una bioquímica del líquido que se consiguió aspirar a través del catéter. De este modo, consideramos que la bioquímica del líquido aspirado a través del catéter epidural es un método diagnóstico válido, fácil y rápido de realizar en cualquier tipo de paciente por no tratarse de una prueba invasiva, y que puede confirmar la colocación errónea del catéter epidural.

B I B L I O G R A F Í A

1 . Gomar C, Fernández C. Epidural analgesia- anesthesia in obstetrics. Eur J Anesthesiol 2000; 17(9): 542-8.

2 . Poblete B, Van Gessel E, Gaggero G, Gamulin Z. Eff i-cacy of three test doses to detect epidural catheter dis-placement. Can J Anesth 1999; 46 (1): 34-9.

3 . Colonna-Romano P, Lingaraju N, Godfrey SD, Brait-man LD. Epidural test dose and intravascular injection in obstetrics: sensitivity, specificity and lowest ef f e c-tive dose. Anesth Analg 1992; 75: 372-6.

4 . Fernández-Martínez MA, Ros Mora J, Villalonga Morales A. Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 256-65.

5 . Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited. A 20 year survey from Birmingham Maternity Hospital. A n e s-thesia 1993; 48: 247-55.

6 . Tornero Tornero JC, Vila Senante M, Isach Comallon-ga N, Arén Frontera JJ. Cateterización accidental del espacio subdural. Confirmación por estudio radiológico. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 126-9.

7 . B e rger Ch, Crosby ET, Grodecki W. North A m e r i c a n survey of the management of dural puncture occurring during labour epidural analgesia. Can J Anesth 1998; 45(2): 11 0 - 4 .

8 . Dennehy KC, Rosaeg OP. Intratecal catheter insertion during labour reduces the risk of post-dural puncture headache. Can J Anesth 1998; 45(1): 42-5.

9 . Díez Rodriguez-Labajo A, Reinoso Barbero F, Sana-bria P, Rodriguez E, Suso B. Utilidad del control radiológico de los catéteres espidurales mediante epidu-rografía. Rev Esp Anestesiol Reanim 1998; 45: 4 1 6 - 2 0 .

 

Palabras clave: catéter epidural , duramadre ,

 

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